上次我们一起学习了稳定性冠心病合并心房颤动的抗栓治疗原则（点击蓝字可看）：冠心病合并房颤，如何用好联合抗栓这把“双刃剑”？，今天再让我们共同了解下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心房颤动的抗栓治疗。
作者丨秦嘉治
来源丨医学界心血管频道
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大家先温习一下这两个评分表格~
1.突发STEMI的心房颤动患者：
可接受常规直接PCI、阿司匹林、氯吡格雷和UFH或比伐卢定，紧急情况下的某些患者可以使用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂。联合抗栓治疗发生出血事件时，倾向于暂时停用口服抗凝药物治疗。不推荐定期甚至常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和新型P2Y12受体抑制剂。
2.急性心肌梗塞（AMI）时，直接PCI桡动脉入路是避免手术出血的最佳方式。
3.低出血风险（HAS-BLED评分0～2分）：
初始抗栓三联治疗应考虑持续6个月（不考虑支架类型）；随后口服抗凝药物联合氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg替代）长期治疗（至12个月）；CHA2DS2-VASc评分≥2分的低出血风险（HAS-BLED评分0～2分）患者，可以考虑持续三联抗栓或双抗治疗即口服抗凝药物（NOAC或VKA）和氯吡格雷，治疗时间为6～12个月。
4.对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并心房颤动患者
起始三联抗栓治疗时间在不考虑支架类型的情况下为PCI术后4周；随后口服抗凝药物联合单独抗血小板药物（优选氯吡格雷75 mg/d，或阿司匹林75～100 mg替代）长期治疗12个月；对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）和低血栓形成/再发缺血事件风险的患者，可以考虑口服抗凝药物联合氯吡格雷75 mg/d治疗替代三联抗栓治疗。
案例
患者晋某，男性，72岁。因“间断胸闷3年余，加重伴胸痛4小时”入院。
既往高血压病史20年余，血压控制欠佳；吸烟史50年余；自诉有消化道出血病史。患者自诉3年前劳累后出现胸闷症状，胸闷位于胸骨后，性质为闷胀感，阵发性发作，每次持续数分钟，休息可缓解，未系统治疗。
于4小时前无明显诱因突发胸痛不适，胸痛位于胸骨后，性质为烧灼样，程度剧烈，伴大汗。家属送至急诊科，查心电图示：异位心律，快速房颤， 广泛前壁心肌梗死；肌钙蛋白：0.09ng/ml。给予行急诊PCI术，于前降之中段植入一枚支架。
上述两幅为患者手术前的心电图
分析：
此患者行直接PCI术，术前心电图合并心房颤动发作，既要进行抗血小板治疗，又要进行抗凝治疗（CHA2DS2-VASc评分：2分），这就又到了联合抗栓治疗这个棘手的问题了。那么像这样的患者该如何把握抗血小板和抗凝治疗之间的平衡呢？
案例中患者HAS-BLED评分为3分（年龄：1分；高血压（控制欠佳）：1分；出血史：1分），CHA2DS2-VASc评分为2分（年龄：1分；高血压：1分），属于出血高风险的人群，所以该病人PCI术后三联抗栓（抗凝药物+氯吡格雷+阿司匹林）进行治疗4周，然后口服抗凝药+1种抗血小板药物抗栓12个月。
5.长期抗栓治疗（超过12个月）推荐所有患者使用VKA或1种NOAC。
在特殊情况下如左主干支架置入、近段分叉病变、再发心肌梗死等可以考虑使用口服抗凝药物＋1种抗血小板药物（优选氯吡格雷75 mg/d，或阿司匹林75～100 mg替代）。
6.替格瑞洛或普拉格雷联合口服抗凝药物仅可以考虑用于以下特殊情况：
如确定在使用氯吡格雷、阿司匹林和口服抗凝药物时出现支架内血栓。
参考文献：
1.陈国锋, 李子龙. 急性冠状动脉综合征的抗血小板与抗凝治疗[J]. 医学综述, 2010, 16(16): 2479-2482.
2.林祐谆. 冠心病介入手术围术期的抗血小板, 抗凝治疗分析[J]. 中外医疗, 2012, 31(24): 42-43.
3.王珏, 施万印. 抗凝, 抗血小板及溶栓药物的合理应用[J]. 介入放射学杂志, 2011, 20(1): 76-81.
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