2017年8月第二周（总第11期）
各位听众朋友，医生朋友，大家好。网罗“心”资讯，一周“心”开始。由医声网和国内权威心血管医院的专家团队共同策划的每周“心”资讯又和您见面了。
无创血管外脂肪成像可预测冠心病；高血压或存在“隔代遗传”；普伐他汀+依折麦布，强效降脂效果受质疑；中风后停用他汀，再次卒中风险增加40%；PCI后双联抗血小板治疗究竟应持续多长时间？心律转复除颤器植入术后再手术风险高达25%；交通噪音、空气污染增加心血管疾病风险……
心血管研究的最新成果尽在尽在本期“每周‘心’资讯”。
心发现
预测冠心病风险的无创新方法：血管外脂肪成像
近年来，很多研究都证明，冠状动脉的斑块发生炎性改变是引起斑块易损性和不稳定性增加的重要原因。近日发表于《Science Translational Medicine》杂志的一项最新研究发现，可以通过常规冠脉CTA影像，根据冠脉周围脂肪组织的特征性改变来确定发生炎性改变的部位，评估急性心脏病发作的风险。该研究分析了400多位患者的冠脉CTA中血管外周脂肪组织的影像，发现“脂肪衰减指数（fat-attenuation index, FAI）”与冠脉炎性改变密切相关，并且随后在另外273位患者中验证了这一发现。研究者解释道，冠脉周围包绕着脂肪组织，当血管发生炎性改变时，周围的脂肪组织会出现特征性的“水化”改变，导致进行CT成像时出现衰减，从而显示出炎性改变部位。在此之前，冠脉CTA的主要目的是用来观察发生钙化或阻塞血管的稳定斑块，而通过脂肪衰减指数却可以进一步发现容易发生破裂的软的易损斑块，从而对患者进行更精准的危险分层。但研究者同时表示，如要将FAI真正用于临床风险评估和指导治疗，还需要更多的数据和更深入的研究。
高血压还可“隔代遗传”
我们已知遗传因素是影响原发性高血压发病风险的重要因素，若父母是高血压患者，孩子成年后患高血压的风险显著增加，但最新研究进一步证明，高血压还可以“隔代遗传”。近日发表于《欧洲心脏杂志》的一项研究，对著名的弗朗明翰研究进行的跨越近50年，包含祖孙三代总计8048位受试者入选（其中第一代1809人，第二代2631人，第三代3608人）的血压数据进行了分析。结果发现，若第一代为早发高血压患者（年龄<55岁），则第二代早发高血压风险增加2.1倍，第三代风险增加33%。研究者表示，该研究的结果提示我们，要对高血压进行更准确的危险分层时，应将祖父母辈的高血压病史也考虑进来。如果可以早期识别能跨代遗传的基因，将有利于对有高血压风险的患者进行更早的生活方式预防，采取更为精准的个体化治疗。
基因治疗的又一重大突破，A型血友病患者或可获救
A型血友病，即凝血因子Ⅷ（FVIII）缺乏症，是一种性染色体的隐性遗传疾病，患者通常表现为与生俱来、伴随终生的凝血功能障碍。目前A型血友病的常见的治疗方法通常为只能采用每周输入凝血因子Ⅷ制品进行替代疗法，但患者随时都有大出血的风险。近日，2017年国际血栓和止血学会年会上公布的一项研究显示，应用最新基因治疗技术，可使A型血友病患者的凝血因子Ⅷ水平可以在治疗后一年内维持在正常水平，并且一年内都无自发性出血事件。该研究纳入15名平均年龄31岁的严重A型血友病患者（FVIII低于1IU/dL），在接受载有FVIII基因、且可将基因靶向转移至肝细胞的AAV5病毒载体的治疗后，除一位患者FVIII水平只升至20IU/dL左右，其余患者均升至了正常值范围内（50-150IU/dL）。研究者指出，患者通常一生之中只需要接受几次甚至一次基因治疗，效果就可维持终生。本研究运用的基因治疗方法的有效性和安全性都令人十分满意，将会是血友病基因治疗上的一个巨大进展。
心观点
接下来是两条关于他汀类药物使用方案的心观点
胆固醇理论再次被挑战，普伐他汀+依折麦布，强效降脂但获益却并不明显
胆固醇是否降的越低越好，最新发表于《欧洲心脏杂志》的HIJ-PROPER研究对此进行了挑战，HIJ-PROPER研究的结果最早公布于去年的欧洲心脏病学会年会上，该研究纳入了来自日本19家医院的1734名患者，在接受冠状动脉造影检查后被随机分配到标准治疗组（普伐他汀组）和强化治疗组（普伐他汀+依折麦布组），平均随访3.86年后发现，联合运用普伐他汀和依折麦布的强化降脂治疗（最终LDL-C降至65.1mg/dL）与单用普伐他汀（LDL降至84.6mg/dL）相比并不会增加患者的临床获益，它们的不良事件发生率没有统计学差异。这与2014年在美国心脏学会科学年会上公布的纳入了18000名患者的IMPROVE-IT研究结果迥异，后者显示依折麦布与辛伐他汀联合治疗能够扩大患者的临床获益，使患者卒中、心梗和心源性死亡的发生率下降6%。
但是，HIJ-PROPER研究亚组研究的结果显示，在胆固醇吸收标志物—谷甾醇水平较高的患者中，强化降脂治疗可明显减少心血管事件发生。众所周知，折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收。研究者表示，在谷甾醇较高的患者中的获益提示胆固醇吸收标志物将对个体化降脂治疗有一定指导意义。
中风后也不能轻易停用他汀，否则再次卒中风险增加40%
两周前的“心”资讯中，我们曾经报道过来自于《内科学年鉴》杂志的一项研究，该研究提示发生他汀不良反应后切勿停药，坚持用药仍能获益。而近日来自于《美国心脏协会杂志》的两项研究再次证明了坚持他汀治疗的重要性，尤其是在发生中风之后。第一项研究来自台湾，纳入了45，151名缺血性卒中患者，随访一年后发现，在出院后3-6个月内有18.5%的患者停用他汀，7%的患者将他汀减量服用，其余患者则一直坚持服用他汀，而停用他汀的患者一年内卒中再发风险较坚持用药的患者增加了40%以上，同时，他汀减量却并不会增加再发卒中的风险。第二项研究来自美国伯明翰VA医学中心。该研究分析了323名卒中患者出院带药的情况，发现来自于美国卒中高发地区“卒中带”的患者的出院后他汀治疗方案与非卒中高发地区在很大不同，“卒中带”地区≥65岁的患者出院后服用他汀的比例较<65岁的患者低47%，非“卒中带”的患者中则没有发现年龄上的差异，而且“卒中带”中男性脑卒中后服用他汀的比例比女性低37%，但是非“卒中带”中男性卒中后他汀服用比例较女性却要高出38%。专家表示，该研究显示了“卒中带”地区他汀类药物的真实使用情况，对卒中的进一步防治有很大的指导意义。
双联抗血小板治疗究竟应持续多长时间？最新研究再引争议
对于支架植入术后双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的应持续多长时间，以及何时可以安全地换为阿司匹林单一疗法的问题，一直以来都存在着诸多分歧。
2012年的经导管心血管治疗(TCT)年会上公布的ADAPT-EDS研究的一年随访结果显示，对氯吡格雷的敏感性较低、血小板反应性较高的患者在PCI术后一年内出现支架内血栓的风险显著升高。而ADAPT-EDS研究的最新两年随访结果于近期发表在《JACC:Cardiovascular Interventions》杂志。研究显示，与一年随访结果类似，对氯吡格雷的低敏感性、血小板的高反应性仍与支架内血栓和心梗的风险相关，但关联性仅在第一年较强，第二年则无显著关联。值得注意的是，两年随访结果同时提示我们，在持续一年的DAPT之后换为阿司匹林单一疗法是安全可行的，不会增加不良事件的风险。该研究纳入了8582名患者，先进行一年的DAPT治疗，后根据医生的建议决定是继续DAPT还是换为阿司匹林单一疗法，结果显示，78%的支架内血栓发生在第一年，继续DAPT疗法和阿司匹林单一疗法的患者出现支架内血栓的比例没有统计学差异，并且，与1年后就更换为阿司匹林单一疗法的患者相比，延长DAPT疗法出血风险性更高。
来自北卡罗来纳州Lebauer心血管研究基金会的Thomas Stuckey博士强调了这一研究结果的临床意义，他认为，两年随访的研究结果可以为1年DAPT标准化治疗之后如何制定后续治疗策略的问题提供指导意见。美国休斯顿心血管研究所的Neal Kleiman博士认为，目前在DAPT的时长问题上进行过多的争论是没有意义的，应该具体问题具体分析，为不同的病人制定不同的药物方案。现在正在进行的前瞻性随机性TROPICAL-ACS研究或许可以在将来针对DAPT的时长问题给出更可靠的答案。
植入心脏复律除颤器的患者中，每四人就有一人在五年内需要再次手术
植入性心律转复除颤器ICD（implantable cardioverter defibrillator）是临床上治疗持续性或致死性室性心律失常的重要手段，它能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并自动放电除颤，从而降低恶性室性心律失常的猝死率。之前已有研究证明ICD植入术的短期并发症，包括血肿、电极脱位等等，发生率都偏高，但对于ICD植入术后的长期并发症发生率却尚无定论，尤其是再次手术的风险一直都不太明确。近日，一项发表于《Heart》杂志的研究显示ICD植入术后5年内再次手术的风险高达25%。该研究纳入了3410名平均年龄63.3岁的ICD置入术后患者，平均随访34个月后发现，四分之一的患者（n=867）在5年内需要再次手术。该研究同时发现，起搏器的类型不同，再次手术的风险也不同，其中单腔起搏器再手术风险为10.8%，而双腔为27.4%。来自加拿大不列颠哥伦比亚大学的研究者Jamil Bashir博士表示，鉴于再手术风险较高，临床医生在术前一定要认真做好患者的知情同意工作，充分告知患者其中的风险。
心生活
交通噪音、空气污染增加心血管疾病风险
心血管疾病有诸多已知的危险因素，例如吸烟、肥胖等，而近日一项发表于《欧洲心脏杂志》的研究通过分析交通噪音、空气污染与血液生化指标之间的关系，间接地提示，长期暴露于道路交通噪音和环境空气污染之中会增加心血管代谢疾病的风险。该研究对144，082名年龄≥20岁的受试者的各项数据进行深入分析，探究其交通噪音和空气污染的暴露情况与高敏C反应蛋白（hsCRP）、血脂及空腹血糖之间的相关性。结果发现，道路交通噪音每增加一个四分位距（5.1分贝），就可使hsCRP、甘油三酯、高密度脂蛋白（HDL）分别增加1.1%、0.7%和0.5%，反映空气污染的指标PM10每增加2.0µg/m3或NO2每增加7.4µg/m3可分别使甘油三酯水平增加1.9%和2.2%。道路交通噪音及环境空气污染与血液生物化学改变之间的相关性可提示我们其与心脏代谢疾病风险之间可能也存在相关联系。
感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪
