糖尿病的患病率在全球范围内日趋增加，长程的诊疗管理为患者、医院及社会都带来了巨大的负担。我院内分泌代谢病院区一直致力于糖尿病一体化诊疗实践和研究。在人员上配备了内分泌专科医师、糖尿病专科教育护士、营养师、运动康复医师及心理医师在内的多方面人才，同时紧密与多学科合作，希望逐步实现对糖尿病患者全面、有效、协同的照护。台湾地区是糖尿病患者共同照护管理和研究的先行者。为了更好的完善我院糖尿病一体化诊疗模式，提高医疗服务水平。2017年9月底，在我院糖尿病一体化诊疗的带头人刘超院长的带领下，我们组成了台湾糖尿病共同照护参观学习团队，进行了为期一周的学习之旅。作为参访团队一员，我感到非常荣幸，也十分珍惜这次学习的机会。
此次学习活动从在台湾高雄召开的两岸糖尿病照护管理卫教交流会开始。会上，台湾地区医护及卫教人员分享了他们在糖尿病共同照护方面的成功经验。我院楼青青教授针对行为改变和患者授权两个话题进行了精彩的讲座。我也有幸在会上就大陆地区糖尿病患者心理评估和干预的现状进行交流，并得到了参会同行的关注。随后几天，我们陆续参访了台湾地区的多家医院，包括私人诊所和公立医院，他们在管理糖尿病方面都有一套成熟的共同照护模式。
我印象最深的是在街道上“琳琅满目”的私人诊所。在台湾，所有的私人诊所均在健保（类似我们的医保）统筹之下，居民在诊所看病除了缴纳基本的挂号费之外，几乎所有的诊疗费用都可以通过健保来支付。尤其是糖尿病患者，接受卫教指导是需要付费的，而此费用就是通过健保进行支付。另外，一般情况下，台湾地区的居民如果想在等级较高的医院（如二级、三级）看病的话，必须经过基层诊所转诊。否则医疗费用将不能被全部报销，甚至要完全自费。因此，基层的私人诊所管理着庞大的患者群体。而大医院则是“大门诊，小病房”，大部分糖尿病患者都在门诊进行诊疗和接受卫教。病房床位较少，仅接受急重症患者，如糖尿病的急性并发症或严重感染的患者。
我们都知道糖尿病管理需要药物、饮食、运动、心理、护理等多方面的共同参与。那么如何将这些干预有效的结合起来呢？这次参观的李氏联合诊所就是基层诊所糖尿病共同照护实践的佼佼者。一位糖尿病患者来到诊所之后，要先完成糖尿病相关检查，然后再到卫教师和营养师处接受健康教育，解决在自我管理过程中遇到的问题，最后才转到专科医师处进行最终评估和治疗。卫教师还会在卫教过程中对患者进行初步的心理评估，如有需要还会帮患者预约心理医师。结束诊疗后卫教师会继续按照既定时间进行随访，发现问题及时提醒患者。而在这种模式之下，患者按期复诊率近乎百分之百，血糖控制达标率自然大幅提高。而其他较高等级的医院也有各自固定有效的糖尿病共同照护的诊疗模式。这样的诊疗模式打破了“看病就是看医生”的诊疗方式，令人耳目一新，为我们日后的工作提供了新的思路。另外，在流畅的诊疗流程背后，严密而又实用的信息化系统提供了强大的技术支持，将各个环节串联起来。既节省了诊疗时间，更为临床工作者的科研工作提供了数据支持。
一周的行程紧凑而充实，开拓了视野，让我们对今后的工作引发了无尽的思考。同时也被台湾同行的热情和敬业感染着。我院内分泌代谢病院区一直都在糖尿病一体化诊疗方面不断实践和探索。此次台湾之行让我们更有动力，更有信心，面对挑战。继续努力为糖尿病患者创造更好的诊疗条件，让看病能成为温暖的享受！
作者/南京中医药大学附属中西医结合医院 内分泌代谢病院区心理医师 刘媛
微信公众号tnbtbzc(糖尿病同伴支持)，关注学控糖技能
