“糖尿病的综合治疗”是每一个糖尿病患者都要了解的问题，也是每一位医生必须掌握的课题！
糖尿病到底是个什么病?认识糖尿病先要了解两个东西：第一是血糖，血糖即血液中的葡萄糖，正常人空腹血糖3.9～6.1mmol/L，餐后2小时<7.8mmol/L；第一个是胰岛素：胰岛素是胰腺β细胞分泌的一种激素，是在人体内正常存在的一种激素，而且是体内唯一的可以降低血糖的激素，没有胰岛素血糖无法被组织利用，正常情况下胰岛素可使血糖的来源和去路保持平衡，维持血糖在正常范围。
糖尿病是因为胰岛素分泌减少或作用障碍引起的以血糖升高为特征的慢性疾病。因此糖尿病的发生不是因为吃糖过多，而是由于各种原因导致胰岛素分泌减少或工作能力下降时，致使血糖不能被利用，进而引起血糖升高，发生糖尿病。
糖尿病主要分为以下两种类型：
① 1型糖尿病：多发生于30岁以下的年青人，甚至儿童、青少年，胰腺的β细胞几乎不分泌胰岛素，所以这部分患者需要终身应用胰岛素治疗。
② 2型糖尿病：胰岛素虽然数量正常但工作能力下降，是最常见的糖尿病类型，约占糖尿病患者的90%。
一、糖尿病的管理为什么需要全面？
就糖尿病的本质而言，它是一种慢性、全身性、代谢性、进展性疾病，以血糖升高为主要特征；是由胰岛素分泌缺陷和（或）作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。从这里就可以看出糖尿病其实是一种综合性的疾病。
糖尿病所引起的代谢紊乱也会引起病友们身体内部心、脑血管病变。那么哪些患者容易患心、脑血管疾病呢？如血糖控制不稳定，肥胖（特别是腹型肥胖）、高血压、吸烟、年龄≥40岁、血脂紊乱，心房颤动、饮酒、缺乏运动、情绪波动等，具有这些高危因素的患者容易患心、脑血管疾病。而心、脑血管病变是糖尿病患者死亡的主要原因。
对于高血糖、高血压、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、甘油三酯升高、形成血栓的危险性升高这些危险因素，已经有研究证实，对这些危险因素进行单一或综合的控制均可以降低糖尿病患者发生心血管疾病和死亡的风险。我国《2010版2型糖尿病防治指南科普版》也强调：“2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害性，是随着血糖、血压、血脂等水平的增高以及体重的增加而增加的。由此看来，糖尿病的治疗的确需要全面管理。
二、糖尿病的控制目标：活得久、活得好、治得起
得了糖尿病，大家都在积极的控制饮食和运动，希望血糖控制的好一些。这本身似乎没有错误。
但是，作为一个聪明的病友和医生，应该首先进行一个评估和设计，那就是根据自己的年龄和身体状况，制定一个目标，然后才是行动方案。
这个目标我就笼统的总结为三个方面：
活得久、活得好、治得起
活得久，就是寿命问题；活得久就是要有好的生活质量；活得起，就要考虑自己的治疗费用。
说起“活得久”，我重点提到了两个方面：
一个就是要正确面对不同年龄病友的防治策略。
对于一个30岁得病和70岁才血糖升高的病友，我给出的治疗策略肯定是不同的。这里面包括血糖控制的目标、综合管理的内容（血压、血脂、体重、吸烟等等）及其管理强度、血糖监测的重点，甚至药物的选择，都会有很大的不同。那是因为对于30岁的患者，必须更要设计严禁，执行更加积极，以期望最大程度的减少并发症，因为，在设计的起点思路上就想到了若干年以后的健康问题。相反，对于七八十岁的老年人，由于心脑血管疾病问题较多和体力智力的改变，更加关注的应该是治疗策略的安全性、依从性，同时对心脑血管疾病的高促发因素应该更加重视，比如血压、血脂、便秘、睡眠等，告知行动要“逐渐增减性”，心态要平和。
提到的第二个方面就是要关注影响寿命更加相关的疾病或问题。
影响糖尿病病友寿命和生活质量的，可以按照疾病情况，进行简单的分类：
糖尿病急性并发症
糖尿病慢性并发症
相关的伴发疾病
糖尿病四个急性并发症，都是可以改变“活得久”状态的，也就是说，都是可以死人的。
在很多病友意识中，低血糖可能并不可怕，认为吃些东西就可以了。
但是，有三种低血糖时候是必须要重视的：
重度低血糖
夜间低血糖
无症状性低血糖
上个月我们就收治了一位大兴区的病人，吃着饭就突然昏迷了。胃轻瘫使得食物吸收减慢，吃着饭还血糖1.8mmol/L，然后就昏迷了。如果没有人在跟前，摔倒导致的骨折风险可能也不少，昏迷6个小时可能就KO了。
有人一次严重低血糖，好几天都缓不过劲来。
有众多报道，低血糖是可以引发心律失常，乃至导致心脑血管疾病或猝死的。
所以，我写了很多文章，去奉劝那些低血糖高风险的老人，更要关注低血糖的预防。
糖尿病四个急性并发症，除了乳酸性酸中毒很不常见外，其他的三个都是可以通过积极地监测血糖能初步预防。
按照更上一张图分析，影响寿命的还有糖尿病肾病（尿毒症）和相关的伴发疾病。
那就先说说包括糖尿病肾病在内的慢性并发症。他们都是严重影响患者生活质量的，失明了、截肢了、痛性神经病变，甚至满口的牙齿松动或脱落，等等。
固然这些慢性并发症和血压、血脂等也有着诸多关系，但是，众多研究表明，引起失明和糖尿病肾脏病以及周围神经病变等微血管病变更重要的因素还是血糖。所以，要想减少这些微血管并发症，积极的控制血糖更加重要。
三、糖尿病控制，分从几个层次分解：
相对血糖而言，血压、血脂控制良好相对于心血管疾病的获益可能更大。
目前，心脑血管疾病已经成为危害人类健康的头号“杀手”。预防这些疾病的出现，对于老年糖尿病人来说则更为重要。当一个老年糖尿病人存在高血压、血脂异常、肥胖、颈部血管硬化斑块等因素的时候，在不发生低血糖的前提下，更应该把较多精力从血糖关注中转移出来。
千万不要还没有等到严格控制血糖获益时间的到来就因为低血糖而发生了心肌梗死或者卒中。
再后面，讨论的重点已经下移到了类似于“五驾马车”的天平上来了。
合理的饮食、适当的运动、愉悦的心态和充足的睡眠以及戒烟限酒等构成了我们的生活方式。当身体不能适应这种生活您的时候，就需要一定量的药物来补充或功能替代，也就是也吃些药来帮助了。
这里，我有提起了我的“两个三角”。
2型糖尿病和肥胖是一种恶性循环。肥胖会产生胰岛素抵抗，胰岛素不敏感了就会加重糖尿病。所以，控制体重对预防和治疗糖尿病来说非常重要。首先要把体重控制在正常范围内，罹患糖尿病的风险就可以明显降低；另外，肝脏是最大的胰岛素作用器官，脂肪肝患者也容易发生胰岛素抵抗。脂肪肝控制好了，也能降低罹患糖尿病的风险。
糖尿病人体重降低之后，不仅能够改善胰岛素敏感性，还可进一步带来血糖控制的改善，甚至部分新诊断患者的血糖可恢复至正常水平并停用药物。因此，对于肥胖或超重的糖尿病患者，适当降低体重非常重要。
四、糖尿病治疗，要有连续就医的理念
告诉大家，一个医生在制定初始方案的时候，是需要众多数据支撑的。尽管如此，我们也不能保证一次就做到“治疗方案”的完全精准，而是需要在以后的时间里，不断根据病友的身体反应和血糖情况，进行再评估和方案修正。
连续就医，医生会不断完善不同阶段的患者教育，帮助您解决随时提出的问题，然后病人和医生一起再次启程。
五、糖尿病全面管理的正解方向：
综合管理包括了血糖、体重、血压、血脂等的管理和生活方式干预以及药物治疗等，只有做到综合防治，才能防患于未然。
第一、在糖尿病的综合管理中，生活方式干预是我们糖尿病患者管好病情的基础，并贯穿整个病程治疗的始终。生活方式干预包括饮食治疗，如控制总热量，均衡营养，戒酒限烟等；还包括运动治疗，要求每周至少150分钟中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动，包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球等。如无禁忌症可配合每周2次的抗阻力运动，锻炼肌肉力量和耐力。
第二、选择合适的药物可以让病友们保持良好的血糖控制，保持血糖长期平稳达标是预防并发症的关键，而药物治疗是血糖达标的有力武器。临床上常需要口服药物和注射降糖药物（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗，病友们需遵医嘱用药不可自行停药或减量。
第三、控制血糖时要兼顾体重、血压和血脂的综合控制。①我国《2013版中国2型糖尿病防治指南》建议患者应该将体重指数维持在<24kg/m2。腰围男性建议小于90厘米，女性要小于85厘米。如果您的体型属于超重或者肥胖，则建议您的体重至少减5%~10%，达到或接近24kg/m2。②血压和血脂的控制目标是，血压最好要控制在140/80mmHg以下；对于低密度脂蛋白胆固醇，没有合并冠心病的患者需控制在2.6mmol/L以下，已合并冠心病的患者要控制在1.8mmHg以下；对于高密度脂蛋白胆固醇，男性患者建议最好超过1.0mmol/L，女性患者最好超过1.3mmol/L。
糖尿病同伴支持温馨提示：
糖尿病的治疗不要光盯血糖，糖尿病的治疗不仅需要关注病因，立足长远，而且长期有效的综合管理才能将各种风险降到最低。即长期全面管理，通过血糖、体重、血脂、血压等综合达标，保护胰岛β细胞功能来延缓并发症的发生。
作者：陈刚大夫 副主医师
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