在厦门推行“三师共管”的过程中，居民对医院的满意度越来越高，医患间的关系从陌生到熟悉，从信任到依赖，甚至从朋友转变为亲人。
记者 | 曹秋香
来源 | 中国县域卫生
“目前，国家正在推进分级诊疗制度体系建设。但从老百姓长期养成的就诊习惯而言，病人更多的还是去自己认为的心目中的好医院、大医院，因此还是会出现大医院诊断慢病的现象。”前不久，福建省厦门市卫计委主任姚冠华在一次“分级诊疗下的慢病管理”的主题论坛上如是说。
姚冠华以厦门为例介绍，厦门市人口不多，但有大量外来流动人口，所以存在医疗资源不够的情况。需要加强推动专科医联体建设，提高基层慢病诊疗水平，明确诊断的慢病病、常见病、多发病要在社区诊疗。
“三师共管”模式，推动基层慢病防控能力
作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门开创了大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”的服务模式，引导优质医疗资源向基层下沉。
姚冠华说，“早在2014年开始，我们对糖尿病、高血压、结核病等病人采取信息报告制度。这些病人在三级医院确诊后，就会转诊到社区。从2017年开始，我们在原本基础上把那些可以在社区就诊的，同时大医院也能做技术支持的病种逐步推向社区。通过这些年的努力，慢慢的，越来越多的患者在社区就诊。”
在诊疗过程中，更多与病人产生联系的是主治医生与临床专科医生。但临床专科医生没有办法管理病人一辈子，对糖尿病、高血压这些慢性病病人的观测、管理往往是由不同的医生来进行的。
对此，厦门市建立了新的团队，叫“健康管理师”。针对慢病患者，如果病人的依从性好，指标监测符合要求，实际上更多工作不需要到医院来就诊，而是只需一个跟他紧密联系的“健康管理师”进行随访、督导。通过这个手段使得很多原来不同的医疗资源，合并的协管员都来进来，当作一对一慢病患者的服务师、督导师。
在厦门推行“三师共管”的过程中，居民对医院的满意度越来越高，医患间的关系从陌生到熟悉，从信任到依赖，甚至从朋友转变为亲人！
专科医联体联盟，缩短就诊时间
谈到医联体，姚冠华强调，医联体既紧密又松散，由财政全额拨款。这种机制造成公立医院不需要太多的利益驱动，不是需要赚多少钱，更多提供技术支持。通过这些年的运营，独立法人的社区卫生服务机构，没有成为公立医院的包袱。从政府层面来看，也没有说政府简单把这些当作包袱扔给社区医院。从我们实际运营情况来安，这种运行模式相对还是可行的。
那么，专科医联体医院怎么发挥作用？姚冠华表示，把几个专科医院，心血管、妇幼保健院、儿童医院等等，通过专科医院上报病人，转移病人。厦门市胸痛中心的患者不管在社区就诊，或其他网络就诊，缩短整个诊疗时间，在最快时间能够转到相关的专科联盟医院。
专家下社区，建立的机制，与其他相比，通过诊疗行为、医疗行为带来的效益共享。上级医院专家要下社区，费用区政府承担。前几年厦门在制定方案时，很多大医院的医生愿意下去服务，服务的量每周3.5-4.5天，费用确实挺高；0.5天有500-2000元，这是一个发展过程，慢慢的就变成了一个相对完善的制度。
此外，厦门早在2005年就实现了全市医疗健康档案互联互通共享，即所有社区卫生服务中心、公立医院加上二级社办医院，所有资料互联共享。在任何一个医疗机构就诊，患者出示医保卡（健康卡），医生通过医保卡就可以查询以往病历、检查结果等。厦门还建立了区域心电诊断平台、区域医疗云平台等多个区域性平台。患者在基层就诊时，社区医生根据病人情况，将病人资料上传到相关机构，通过这些途径方便了患者。
信息互联互通，患者依从性更高
在整个医联体建设和慢病管理过程中，信息化是关键。姚冠华指出，厦门采取慢病登记报告制度，传染病要求诊断以后上报，如果没有打诊断药出不来，所有医疗机构出诊断，内部才会给药，检验检查，实现了实名制就诊，数据发给患者短信，到社区进行管理。
当然，仅仅报告病人不够，要体现全程的关心、照顾。厦门仿照中国台湾的糖尿病全程关照网，通过一些医保支付手段，干预慢病管理，支付比例更高一些。厦门通过对患者进行全程管理，无论给部分患者提供动态血糖、动态血压，包括相关数据，都可以通过远程智能输入、信息化化支撑，可以全程进行管理。
早先，社区医生看完病人后，患者与医生、服务体系之间没有互通没有交流。现在，签约居民通过APP，选择签约医生，整个所有医疗相关信息都在上面。社区医生可以随访管理、医患沟通、健康管理、转诊预约，在健康管理当中实现病人跟医生之间的互通，包括咨询服务等等。通过这个方式使得患者依从性更高。
同时，还实现了移动便捷就医支付，采取虚拟卡方式，很多在就诊医疗机构可以移动支付。开通了签约居民续包服务的高血压、糖尿病患者，通过三个手段，实现65岁以上的老人送药到家。
尝到甜头的还有大医院。据厦门市卫计委统计，目前签约居民基层首诊的意愿达到91%，分级诊疗的成效正在进一步凸显。
终于来了！揭开大卫生大健康时代
为厦门“三师共管”点赞
