1.射精机制
射精分为两个阶段:交感介导精液射入后尿道,接着体神经介导精液的射出,这个反射是由龟头粘膜内的 K r a n s e-F i n g e r小体接受刺激而引起的,当兴奋达到一定程度即产生射精,感觉信号是通过阴茎背神经( S 4)传导至腰骶部神经节,而后与来自腹下丛的交感神经混合,再通过脊髓上传至前脑的性交功能区:包括下丘脑的视前核及室旁核。
2.病因及分类
有多种途径可引起射精过程的异常,并引起部分或完全性的射精缺失,可分为心理性和器质性,有多种药物可用于治疗。
射精异常的种类:早泄 (PE) :无法控制使性交达到足够时间已发生射精;延迟射精:需对勃起阴茎采用异常刺激以获得快感和射精;不射精:无顺行或逆行射精发生;无快感:无法达到性快感及高潮;逆向射精:射精反向通过膀胱颈进入膀胱;血精;少精;射精痛。
①早泄(PE)：
PE定义为在超过 1/2的性活动中,当阴茎插入阴道未达到 1min或未使性伴达到满足即发生射精, ,阴茎皮肤高敏性和焦虑已被认为是PE的病因,另外还有一些其他器质性原因包括:精浆镁异常、甲状腺毒症和前列腺炎。有效的性心理治疗包括:放松、性唤起、耻骨肌锻炼、认知和行为锻炼、双方磨合等,目的是增强亲密感、快乐、满足感以获得好的射精控制。
②延迟射精(DE)
对射精反射途径的抑制会引起DE ,可能伴有性快感降低或缺失,心因性因素可能与严格的宗教背景、性伴缺乏吸引力、既往的心理伤害等有关。行为治疗的目的是让患者适应环境以纠正射精迟滞,治疗可能暗示降低与一位以外性伴性交的频数及讨论解除忧虑。心因性因素还包括:不能将性伴与父母区别开来、害怕伤害妻子及害怕怀孕。
辅助治疗应着重了解阴茎及系带相关的快感如何,强刺激或高速水流可引起性唤起,另外可以通过手动振荡器、性伴刺激会阴部或直肠指检得到性刺激。在一些研究中,男子要求在性伴远距离注视下射精或阴道内射精,同时应避免饮酒。
③不射精
不射精指有性快感而无精液射出且尿样中无精子,大多患者是由于器质性疾患对交感神经系统的损害引起的,尤其当精原细胞瘤患者行腹膜后淋巴结清扫、髂血管手术及直肠切除后,腹下神经丛在跨越骨盆缘处被损伤。髂交感神经切除或根治性盆腔手术也是常见的医源性因素。糖尿病或其他因素、多发性硬化或脊髓损伤所致的自主神经病变均可表现为无射精,因为他们失去神经支配导致附睾、精索、精囊及前列腺收缩不能。治疗通过振荡器、电刺激射精或精道检查以修复生殖道。
④无快感
分三类:原发完全性、原发不完全性及继发性。原发性无快感尤其夜间射精者常常是心因性的。继发性无快感可能存在器质性病变的基础,尤其是神经性因素如多发性硬化和脊髓损伤。在某些病例是由于药物作用(如帕罗西丁)的结果。无快感通常应用振荡器治疗,而药物治疗并不是必需.
⑤逆行射精(RE)
射精时膀胱颈无法关闭,精液射向膀胱,患者存在快感却无精液射出。 R E分先天性和后天性,先天性如肛门闭锁或外翻;而更多见于后天性的经尿道前列腺切除术( T U R P)或膀胱颈切开患者,分别达到 80%和 35%。有文献指出激光前列腺切除发生 R E几率较低。其他常见的原因包括糖尿病性自主神经病变、盆腔或脊髓术后交感神经损伤,膀胱颈功能不全或药物影响。
⑥射精痛
并不多见,可能由于心因性或器质性病变引起如急慢性前列腺炎,在一组包括 163例前列腺炎患者调查中, 69%在射精前或射精后感觉疼痛,所以应彻底治疗前列腺炎,特别是急性前列腺炎。射精管梗阻、炎症或结石等原因也会导致疼痛或血精,可通过内镜下切除治疗。
⑦少精
这是罕见的主诉,主要发生在不育症患者就诊时,精液量≤1 m l即有意义。精囊液的形成依赖于雄激素,性腺功能减退或服用抗雄药物可表现为少精或偶尔不射精,尿道狭窄、射精管梗阻、精囊先天异常、糖尿病性神经病变或一些手术也可引起少精。
⑧血精
患者往往很关注精液中带血,但这通常是良性病变,小于 40岁患者发生泌尿生殖道感染是最主要的原因,但需行尿培养以排除性传播性疾病。在老年患者如持续血精而不伴有血尿,需行经直肠超声检查以排除射精管或精囊囊肿、结石、扩张、息肉以及前列腺癌的可能。这类人群的前列腺癌的发生率为 1%～ 3%。
