在前篇文章《解读「2018中国类风湿关节炎诊疗指南」之：流行与标准》，我们解读了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》里的类风湿关节炎(rheumatoid arthritis， RA)的流行与诊断。今天我们来讨论RA的治疗。
一，治疗的时机
RA是一个自身免疫炎症性关节炎。在早期，滑膜炎带来的滑膜增生即可侵蚀骨骼。「尽早且规范」得使用改善病情抗风湿药（Disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）是阻止关节破坏、保护关节功能的核心。但是，很多医生对类风湿关节炎没有足够深入了解，最终导致诊断延误。而诊断延误也必然导致治疗延误。
多个研究证实，是否有风湿病专家参与管理有很大影响。如在RA患者刚起病时便参与管理，则可显著改善RA的控制情况。但国内现实情况是RA的早期诊断的占比偏低。尽可能早期诊断RA，一旦确立诊断则即时使用DMARDs治疗。
一定程度上可以认为，治疗的时机很大程度决定RA患者的结局。
图1，时机注定命运
二，达标治疗
RA治疗的经历过非常大的演化。医学界不断发掘新药物，然后又不断验证、甚至否定。比如激素在20世纪早期引入到风湿病治疗，但很快因为副反应被否定。肌肉注射金制剂曾被许多专家看好肯定，但今天已经不会有风湿病专家开具。全身淋巴结的X线照射治疗也曾试验性引入，但不久便被否定。到今天已经形成了较为肯定的药物方案备选，例如：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等等。但近年来的最大进步并非药物，而是治疗策略上的「达标治疗」。
在判断RA疾病活动性方面，已明确核心关注点是：「关节肿胀数」、「关节压痛数」、「CRP数值」、「患者整体感受」。把关节肿胀数、压痛数尽可能降低到0，把CRP降低到正常数值内，让患者感受不到RA带来的不适是我们的追求目标。
但不得不说，除少数风湿病专家会规范追踪RA患者的关节肿胀数、关节压痛数、CRP数值、患者整体感受；很多临床医生在实际临床工作里并没有真正记录、追踪上述目标。
没有规范记录上述目标，那就不能以此来调整治疗策略。所谓「达标治疗」即一句空话。
图2，RA必须以「达标治疗」为导向
三，关节外的脏器保护
很多RA病人看到治疗药物时会很担心其副反应。有不少病人会说：宁可关节肿痛，也不能被毒药害死。然而，实际罹患 RA 本身即增加心血管疾病、慢性肾脏病风险。一项1994年发表的对3501例RA患者进行了最长达35年的随访研究发现：相对其他健康人群，RA患者的死亡率增加至2倍，平均寿命缩短了7-10年。
RA治疗不能只是控制关节症状、保护关节，更要注意其他重要脏器保护。由此出发，我们必须重视RA治疗药物的副反应。比如，
来氟米特：升高血压、增加心血管病风险。
环孢素：导致慢性肾病，增加心血管病风险
靶向TNF-α抑制剂、抗IL-6：可增加心力衰竭风险
激素：升高血压、血脂，增加心血管病风险
非甾体消炎药：导致慢性肾病、增加心血管病风险
甲氨蝶呤虽然有肝损伤风险，但它不仅仅可保护关节，更有心血管保护效果。北美10个大型风湿病治疗中心的5626个RA患者参与了一项长期观察研究。该研究证实，甲氨蝶呤使用超1年可显著降低患者死亡风险（相对降低70%的死亡风险）。荟萃分析多个临床研究证实，甲氨蝶呤可以降低RA等自身炎症患者的死亡风险，尤为突出的是降低心血管死亡风险。
为什么一再强调甲氨蝶呤为RA的首选药物？因为它不止是保护关节，更可保护脏器、降低疾病相关死亡风险。其他药物虽可治疗RA，但其副反应注定难以跟甲氨蝶呤相提并论。
图3，RA患者的心血管保护不可忽视
四，甲氨蝶呤为什么用得少？
《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》很鲜明的指出国内RA患者治疗时用甲氨蝶呤的不多。根据笔者个人了解，使用甲氨蝶呤后恶心、乏力的副反应是导致RA病友拒绝的重要因素。而甲氨蝶呤不止是口服制剂，还有胃肠外给药方式，比如皮下注射。
根据多个对照试验证实，甲氨蝶呤非口服方式的最大有点是胃肠道副反应相对较少。从而让病友更易接受甲氨蝶呤治疗。为方便病友使用，欧美甚至有自助式甲氨蝶呤针剂。该针剂可以给RA病友带回家自行注射。然而，国内却没有类似的甲氨蝶呤针剂。
图4，自助式甲氨蝶呤针剂
虽然中华医学会风湿病学分会指出了问题，但却没有实际行动来促进甲氨蝶呤使用。笔者建议风湿病学会应以学会名义来督促相关方面生产方便风湿病病友使用的甲氨蝶呤剂型。只有这样才能真正提高甲氨蝶呤使用率，从而造福风湿病病友。
参考资料：
1. Rheumatology（第7版）
2. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）
