《伤寒杂病论》中的中药世界（81）
特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。
写在前面的话
从现在开始，我准备做一件非常困难的事情，就是努力将经方医学中治疗风寒湿痹的方案完整地呈现出来。
所谓痹证，以中医宏观的视野来看，是指风、寒、湿、热等邪气停留于肌肉、关节，导致气血运行受阻，肢体肌肉、关节重着，疼痛，酸楚，麻木，渐渐出现关节屈伸不利，肿胀，变形，最后损及五脏，人形销骨立。
这一类疾病相当于西医所指的风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，肌纤维炎，痛风，以及各种四肢疼痛性疾患。这是一类极其顽固的疾病，病因复杂，部分疾病还涉及到了人体的自身免疫反应，所以治疗上很是棘手，以治疗强制性脊柱炎和类风湿性关节炎为例，现在比较靠谱的方法是生物制剂（TNFi），它能拮抗肿瘤坏死因子，抑制骨破坏和关节炎证，迅速缓解患者症状。副作用是长期服用容易罹患结核、乙肝等感染性疾病，而且有可能增加癌症的发生风险，当然后面这一点目前的研究尚有争议。
总之西医的疗法是用一个点撬动一个面，而中医的疗法是直接去推动那个面。
中医领域，很多人声称他们治疗风湿有独到的，崭新的方法，但是，实际调查下来，真正好转的并不多。其实在中医治法上，创新是可以的，但首先还是应该先把经方医学中治疗湿痹的方法掌握透彻再说。这是一个完整，严谨，用药之道秩序井然的体系，有大量的病案报道行之有效。当然，与西医疗法相比孰优孰劣，还需要更多的循证医学试验来进行评估，这有待于中医的研究者们努力了。
现在让我们从最粗浅，最简单的方剂开始。这是两个神似的方子，但是在具体运用上有一些细微区别。
风湿在表，偏于寒者：麻黄加术汤
所谓麻黄加术汤，顾名思义，就是在麻黄汤的基础上再加上白术。
白术这个药有健脾益气，燥湿利水的作用。小剂量燥湿健脾，大剂量利水。麻黄汤这个方子有很强的发汗解表的作用，加上白术后，就兼有祛湿、利水的作用。可以用来治疗一些，外感风寒夹湿这样的情况。
我们先来看看这个方子的组成和用法：
麻黄三两 （去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）
白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取温似汗。
——《金匮.痉湿暍病脉证第二》
上面四味药和麻黄汤是一模一样的，剂量也一样。但在后面加是了燥湿利水的白术，所以这个方子就可以治疗风湿相搏。
什么是风湿相搏，就是在体表，风寒和湿邪兼而有之。
它的症状就是关节痛而烦，身体有沉重感。麻黄汤证，因为风寒束表的缘故，所以脉象为脉浮紧，但是，麻黄加术汤证，由于体表有时湿邪，湿邪重滞，所以脉多为浮缓，或浮濡，浮软，如果湿邪再重一些，甚至可能出现沉而缓的脉象。
风湿相搏的治法，金匮中说得很清楚，不可大汗，不可用火法，微微发其汗，同时利小便。这时用白术，有两种作用，一，就是前面说的燥湿利水，二，就是有缓麻黄汤发汗之势，使其发汗而不过汗的妙处。
我临床运用下来，这个方子更适合，肌肤腠理致密，结实，汗极少的患者，若肌肤细嫩，或平时就爱流虚汗，自汗，应慎用之。我曾经给一个体虚的关节疼痛患者用了这个方子，她流了一夜的汗，又虚弱又难受。对于这样的患者，用桂枝汤加白术其实更适合一些。
风湿在表，偏于热者：麻黄杏仁薏苡甘草汤
麻杏薏甘汤的方义和麻黄加术汤比较接近，是麻黄汤去桂枝，加薏苡仁。
桂枝这味药味甘，辛，温，有发汗解肌，助阳化气的作用。麻黄失去了这位好助手，发汗的力量就变得更缓了，也没有那么热了。
它的组成如下，在这儿我取的是《外台秘要》中的比例和剂量，一般认为，这个剂量更适合急性期，身疼发热甚的患者：
薏苡仁半升麻黄四两（去节）甘草三两（炙）杏仁二两
上四味，㕮咀以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。
——《外台秘要卷第十九》
如果是慢性的风湿痹症，我觉得用金匮中的剂量更好，金匮中使用这个方子，用了煮散法，剂量比较小，适合较长时间服用，这个方法多见于宋代，所以这种方法很可能是宋人的改进：
麻黄(去节）半两（汤泡 ）甘草一两(炙）薏苡仁半两杏仁十个(去皮，炒）
上四味药，粉碎后，每次用四钱匕（约为4克），舀水一大碗（约为500毫升），煮自十分之七，即可温服之。
薏苡仁这味药，味苦微寒，可祛湿，除痹，排脓，从药性上说，比白术寒一些。
寒者热之，热者寒之，所以这个方子就特别适合治疗身体疼痛，发热的风湿证。
《金匮要略》是这样阐述麻杏薏甘汤的功效的：
患者周身疼痛，发热，到了日晡则发热甚剧。（解释：日晡，就是申时，即下午3时正至下午5时正，这是人一天胃气最为旺盛之时。此时邪正斗争甚烈，发热也便加剧。）
这种病伤于汗出当风，或久伤取冷，经常贪凉，湿从外入。
湿邪停于肌表，就会出现身体疼痛，重着；由于湿邪的存在，气血出入被阻，难以回流，滞于体表，就会出现发热。
总的来说，麻黄加术汤和麻杏薏甘汤，所面对的病患，病机是差不多的，都是风湿相搏于表，阻滞气机，身体重着疼痛，不同的是，麻黄加术的对手要寒一些，麻杏薏甘汤的对手要热一些。这两个方子，发汗的力量都挺强，如果面对肌肤腠理疏松，肌肤细嫩，平时容易自汗的患者，需要细细斟酌，分清虚实，虚人就不要用了。
