作者 | 叶子
来源 | 医学界急诊与重症频道
“5位最美女护士，满满正能量。她们在重庆火车北站候车室紧急救人，挽回哮喘老人生命。”据微博报道：9月4日晚，一则《5名女护士候车室成功抢救候车室哮喘患者》的短视频迅速刷热朋友圈。
图片截取自微博
随后重庆晚报记者采访了5位天使，报道了事件的经过：
4日下午，5位护士结伴外出休假，在重庆北站候车过程中，听闻有一乘客突发急症，紧急赶往现场，发现一名60岁左右的妇女正瘫软在候车椅上，呼吸困难，冷汗直冒，嘴唇发白。通过查看患者随身携带的药品，结合病症，李蓓蕾一行人判断该患者系哮喘病突发，并立刻给患者服用了其随身携带的药。
其中一名护士事后接受记者采访时说：“当时，用药后患者病况并没有得到任何缓解，开始口吐白沫，嘴唇呈紫绀色，意识也逐渐丧失。”
见此情景，她们合力将患者从座椅抬下平放在地，并开放气道将患者的头偏向一侧，轮流施行胸外心脏按压。其中两名护士不顾个人安危，在没有任何保护措施的情况下对患者进行人工呼吸。经过大约10分钟的抢救，患者呼吸开始平稳，嘴唇红润起来，意识也恢复了，成功脱离了危险，被随后赶到的急救车送往附近医院治疗。
此文一出，各大媒体纷纷转载，引来网友的关注。留言区也已“热翻天”：大部分网友对此事大加赞赏，称之为“最美白衣天使”、“满满的正能量”，但有个别网友留言表示质疑，遂引来其他网友的“炮轰”。
这一事件为何会有网友反对？
可能是文中没有鲜明地指出患者当时处于心跳呼吸骤停状态，假设患者只是一般的哮喘发作，那为何需要心肺复苏？因此，有网友质疑，对于该患者的急救措施，护士当场实施心肺复苏的做法是否合理。
这个假设有点像小明的日记：
“今天，有一老奶奶站在路口，我很热心地去扶老奶奶过马路，老奶奶说不用了，我还是坚持地把老奶奶扶到马路对面。”然后呢？在原地又看到了老奶奶。
那么，这个假设是否成立？
依据当前有限的报道和文献资料，此次心肺复苏的决定并无明显的过错。
没有提到心跳呼吸骤停也可以进行心肺复苏（CPR）吗？那么，我们看看CPR的实施时机。
2016中国心肺复苏专家共识[1]
CPR就是应对心搏骤停（CA），能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以求达到心脏自主循环恢复(ROSC)、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。
CA是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。发作突然，约10s左右即可出现意识丧失，如在4~6min黄金时段及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转者。
以上内容提到了“心搏骤停”关键点。那么，在实施CPR术时，是否需要提前评估一下有无自主心跳和呼吸？
该文献提到成人CPR[基础生命支持(BLS)]标准[1]：
1.判断患者意识，只要发病地点不存在危险并适合，应就地抢救。急救人员在患者身旁快速判断有无损伤和反应。可轻拍或摇动患者，并大声呼叫“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤要避免造成脊髓损伤，对患者不适当地搬动可能造成截瘫 。
2.判断患者呼吸和脉搏(非医务人员只判断呼吸即可)，患者心脏停搏后会出现呼吸减慢、停止，甚至出现濒死叹气样呼吸或也称为喘息，而部分CA的原因正是呼吸停止或窒息。因此，一旦患者呼吸异常(停止、过缓或喘息)，即可认定出现CA，应该立即予以CPR。
对于经过培训的医务人员，建议判断呼吸的同时应该判断患者的循环征象。循环征象包括颈动脉搏动和患者任何发声、肢体活动等 。（检查颈动脉搏动时，患者头后仰，急救人员找到甲状软骨，沿甲状软骨外侧0.5~1.0cm处，气管与胸锁乳突肌间沟内即可触及颈动脉 ，同时判断呼吸、脉搏的时间限定在5~10s。）
我们再次回顾采访报道“当时，用药后患者病况并没有得到任何缓解，开始口吐白沫，嘴唇呈紫绀色，意识也逐渐丧失。”
那就是说，患者病情进一步加重，意识丧失伴缺氧。此时，根据以上成人CPR标准，非医务人员只判断呼吸即可，一旦患者呼吸异常(停止、过缓或喘息)，即可认定出现CA，应该立即予以CPR。对于经过培训的医务人员，需要增加对患者循环征象的判断。
现在我们需要讨论的是：哮喘发作的患者，是否需要立即进行心肺复苏？
支气管哮喘的自主神经功能障碍增高(交感神经张力相对不足)：主要表现在胆碱能神经功能亢进 ，迷走神经张力增加 、交感神经张力相对不足 , 且支气管哮喘的严重程度与自主神经功能障碍相关 [2]。
根据人民卫生出版社第8版《内科学》（以下简称《内科学》）第四章支气管哮喘
哮喘急性发作期分为轻度、中度、重度、危重；危重患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。
哮喘急性发作期重度至危重度如何治疗？
《内科学》提到：持续雾化吸入短效β2受体激动剂（SABA），联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物；吸氧；尽早静脉应用激素，维持水电解质、酸碱平衡；经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气，其指征主要包括呼吸机疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）。
院前急救怎么做？
重度及危重度支气管哮喘患者，保持其呼吸道通畅，一旦出现低氧、血流动力学不稳、严重心率失常、分泌物排泄困难、意识障碍、支气管高度痉挛，立即行气管插管机械通气 [3]。
如果当时您在现场，您会怎么做？您也会对该患者实施心肺复苏吗？敬请留言！
参考文献：
1.王立祥,孟庆义,余涛. 2016中国心肺复苏专家共识[J]. 解放军医学杂志,2017,42(03):243-269. [2017-09-07].
2.杜坚,何九龙,王永东,蔡映云. 支气管哮喘患者心率变异性的观察[J]. 中华结核和呼吸杂志,2001,(12):51-52. [2017-09-07].
3.张弛,徐梅,吴华. 支气管哮喘急性发作院前急救体会[J]. 当代医学,2014,20(33):34-35. [2017-09-07].
