咳嗽（cough）对于学医的各位亲来说，算是最常见的症状之一，病因复杂，特别是慢性支气管炎哮喘肺气肿慢阻肺等慢性呼吸系统疾病最为常见！尤记得当初学诊断学，老师在讲这章节时说：“别觉得咳嗽是件坏事情。”工作之后，对这句话就有了更形象、更深刻地体会——不管是内科病人（久卧在床或COPD）还是外科病人（胸部、上腹部术后），当他（她）终于能咳出那宝贵的一口痰时，我们才能真正的舒一口气，放一下心，因为至少说明病人的这种反射性防御动作仍存在。而从医生或RT的角度来看，任何其它治疗手段所取得的效果，比如通过药物、设备使分泌物性状得到改善、痰液在气道内的松动等等，最终都要借着“咳嗽”将它们排出呼吸道，才有实际的意义。换句话说，这些治疗手段的真正效果，都取决于病人是否有有效的咳嗽机制。
从咳嗽的动作来看，虽然它历时短暂，但过程其实相当复杂。可分解成刺激、吸气、屏气、咳出四个步骤。
显然，任何损及这四个环节的因素都可以破坏咳嗽机制的有效性。而今天阿T想分享的咳嗽技巧，就是根据这些造成咳嗽清除能力下降的不同原因所设计的一些改善咳嗽排痰效果的方法。需要指出的是，有效的咳嗽只能清除中心气道的分泌物，对于外周气道内的分泌物则无能为力，必须结合其它治疗措施，先将分泌物移动到中心气道内，才能借咳嗽最后排出呼吸道。
促进咳嗽的经典技术，即指导性咳嗽（Directed Cough）；改良技术，则包括用力呼气技术（Forced Expiration Technique）、主动呼吸周期（Active Cycle of Breathing）、自然引流（Autogenic Drainage）、机械性吸呼气（Mechanical Insufflation-Exsufflation）。
济南哮喘病医院科普中心将为大家一一介绍这些技术。先分享最为经典的指导性咳嗽技术。既然被奉为经典，自然是因为它实用范围广，效果好，从体位的规定到呼吸的控制，对咳嗽的几个环节的有效进行，均有重要的帮助。
怎么样？分解后的指导性咳嗽技术是不是很简单？各位都get到了没有？虽然它的适用范围很广泛，但在某些特殊临床情况下，上述的咳嗽技术还是要作一些变动，以适应相应的病理特点。比如：咳嗽无力者，医护人员可将双手掌放于病人下胸部或上腹部，在咳嗽同时给予加压辅助。术后早期伤口疼痛者，咳嗽时可用枕头来按护切口部位，既可减轻咳嗽时的痛楚又能增强咳嗽的力量。而对于COPD病人，咳嗽时的屏气及咳出时明显升高的胸内压对小气道的压迫，是限制咳嗽效果的主要症结，对于这类病人，指导性咳嗽技术显然不太适用，可利用用力呼气技术来代替咳嗽动作。
我们就再来详细谈谈这些咳嗽的改良技术。
一、用力呼气技术
（Forced Expiration Technique）
它与指导性咳嗽技术完全不同。首先，用力呼气技术（FET）不要求深吸气；其次，呼气时保持会厌的开放。这两点是这项咳嗽技术的特点，它设计的意图是，在呼气时尽可能维持较低的胸内压以避免小气道的塌陷。有临床研究表明，与常规咳嗽相比，在清除肺部分泌物方面，这两种方法都同样有效，但FET无需太大消耗。因此，有人称用力呼气技术“可能是胸部物理治疗中最有效的组成部分”。除了COPD患者，对于术后早期病人，由于动作简单易学，耗能少，牵扯伤口幅度较小，用力呼气技术联合伤口保护也是病人使用较多的咳嗽方法之一。下面我们具体看一下用力呼气技术的操作过程：
（1）正常呼气
（2）呼气开始时气流缓慢呼出
（3）呼气中后期（即中、低肺容积时），收缩腹肌和肋间外肌用力呼气（口与声门力图保持开放；用力地发出无声的“哈”）
（4）清除痰液
二、主动呼吸周期
（Active Cycle of Breathing）
如果说上面介绍的几种咳嗽技巧对付痰液都属于单独的招式，那么主动呼吸周期（又称主动循环呼吸技术ACBT）俨然是一套组合拳了。为什么这么说？因为主动呼吸周期结合了呼吸控制、胸廓扩张、用力呼气技术，将它们进行不同的排列组合，适用于不同病人的需要。灵活性，就是主动呼吸周期（ACBT）的最大特点。
（Start here——由此开始；BC——breathing control，呼吸控制；TEE——thoracic expansion exercises, 胸廓扩张运动；FET——forced expiration technique，用力呼气技术；Huff——呵气）
呼吸控制：要求病人以正常潮气量和呼吸频率，并应用下胸部吸气，保持上胸部和肩部的放松。
胸廓扩张运动：要求病人深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气
从上面的两张操作示意图不难看出，主动呼吸周期（ACBT）确实是一种灵活的方案，任何患者，只要存在支气管分泌物过量的问题，都可以单独应用ACBT，从而达到有效地清除支气管分泌物，并能改善肺功能而不加重低氧血症和气流阻塞的效果。
三、自然引流
（Autogenic Drainage）
第一次看到这个名字时，不知道有没有人跟阿T一样，自然而然的想到了体位引流。两种方法都是跟痰液作斗争，只是前者是促进咳嗽的改良技术，而后者是松动痰液的经典技术。那么，自然引流具体是什么呢？主要是通过训练病人有意识地控制其呼吸肌活动的范围以及呼吸的频率、方式和深度，从而促进呼吸道分泌物的排出。简单说，就是病人可以通过不同容积的肺容量组合（又是组合！）及呼气流速来达到清除痰液的目的。重点来了：在介绍自然引流（AD）时，只字未提“咳嗽”两字，但这种方法却可以“排出痰液”！怎么做到的？让我们一起来看一下：
第Ⅰ相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的呼吸，用于“扯开”外周小气道痰液；
第Ⅱ相：潮气量比Ⅰ相稍大，做低到中的肺容积呼吸，以促进痰液由外周向中央移动。此时，吸呼气均需呼吸肌和腹肌做主动收缩；
第Ⅲ相：排出期，潮气量比Ⅱ相稍大，做几次潮气量逐渐递增的深呼吸（中肺容量到高肺容量），以使痰液从中央气道移至声门下。
四、机械性吸呼气
（Mechanical Insufflation-Exsufflation）
又称为“人工咳痰机”，可通过无创或有创的连接方式清除气道内痰液。阿T的同事曾建议，写这块内容时可加个“彪悍”的题目――咳痰秘术。仔细想想，从无创的清除痰液的角度来讲，人工咳痰机（MI-E）确实称得上是终极秘术――当疾病本身（神经肌肉疾病或脊髓损伤等）或急性呼吸系统感染，导致咳嗽峰流速（PCF）急剧下降至160 LPM以下，无法有效清除气道分泌物时，人工咳痰机（MI-E）无疑给了病人一丝曙光。
NO.1工作原理
人工咳痰机（MI-E）的工作原理是运用正负压交换引流，模拟自然咳嗽的生理过程，即：吸气时，机器给予一定的正压，目标是使肺部得到充分扩张，从而松动各级支气管的分泌物；呼气时，给予一定负压，目标是产生一个足够的咳嗽峰流速，将分泌物从气道内清除（可能的话，呼气相时在下胸部或上腹部给予辅助加压，达到的效果更佳）。
NO.2设置
它的正压可达30~50cmH2O，负压可达-30~-50cmH2O，最高呼气流速可达7.5L/s，但通常从较低的压力开始设置（10－15cmH2O）直到寻找到一个病人可耐受又有效的设置参数。值得注意的是：对轻度呼吸功能不全且咳嗽峰流速〉4L/s者应用人工咳痰机无明显疗效，但疾病进行性加重期时例外。
NO3.禁忌症
有许多临床医生或临床研究者，试图回答“什么咳痰技术适用于什么疾病？”或“哪一种咳痰技术对气道分泌物的排出最为有效？”事实上都得不出标准答案。疾病不同的病理变化需要不同的治疗方法；导致气道分泌物排出不畅的原因是多种多样的，治疗方法自然也不可能是单一不变的。
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