宝宝出来了，胎盘却没完全出来，要如何处理？
作者 | 刘睿
来源 | 医学界妇产科频道
比较顺利的分娩过程不仅仅是母子平安，还应该是胎盘也完整的从母体娩出。但，事与愿违，总有那么些妈妈们的胎盘不能完整娩出，会剩余一些组织在子宫腔内。今天就和大家聊聊产后胎盘不及时娩出对妈妈们的影响以及相关的处理对策。
1
关于胎盘残留
在正常情况下，自然分娩的产妇在胎儿娩出后的5-15分钟内胎盘将会从产道完整娩出，最晚于30分钟内娩出。若胎盘未被完全娩出产妇体外，仍有部分组织留存于产妇子宫内部，则称之为产后胎盘残留。
2
胎盘残留的危害
第三产程中，胎盘正常娩出后子宫体明显缩小，子宫肌肉收缩起到压迫止血的作用。胎盘残留时，子宫收缩受到限制，胎盘附着处血窦开放，引起产时、产后出血。
若胎盘残留在宫腔内时间过长，残留的胎盘组织会发生变性、坏死、机化，并形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，使胎盘基底部血管暴露而引起大出血。所以，胎盘残留亦是造成晚期产后出血的主要原因之一。
此外，胎盘残留使产褥期感染的几率增加，加重患者病情。其临床表现可为持续性少量阴道出血，可以反复出血，也可以一次性大量出血。胎盘残留不仅严重影响产后恢复，增加产妇痛苦，给其生活质量造成严重不良影响。
3
胎盘残留的诊断
胎盘残留临床表现不同，轻者可表现为产后阴道间断性或者突发性少量流血和继发性贫血，查体可发现宫颈口变软、松弛，增大的子宫变软，子宫复旧不良，宫腔内感染者下腹部压痛明显，病情严重者可因大出血而威胁生命安全。胎盘残留临床症状不典型时，容易被漏诊。
B 超检查具有较大的诊断意义和价值。胎盘残留时，B超检查的主要表现是宫腔内可见稀疏散在的光点、光斑或者形态迥异的光团，光团回声的强度、大小、形状、位置因宫腔内残留物的性质及其坏死程度不同。
胎盘残留应和胎盘粘连、胎盘植入以及中间滋养细胞疾病进行鉴别。胎盘植入和胎盘残留在 B 超上的鉴别要点主要是：胎盘内血窦数量，是否存在胎盘后间隙，胎盘种植处肌层的厚度和是否完整，以及膀胱子宫陷凹是否完整等。
4
哪些人更易发生胎盘残留
产后胎盘残留的病因尚不明确，但是随着药物流产、人工流产、胎儿畸形引产的发生率逐渐升高，该病发生率也呈现明显上升趋势。流行病学研究发现，存在以下高危因素的患者更易发生胎盘残留。
1
人流次数过多
多次人工流产史者其宫内膜有一定变化，容易子宫内膜损伤及感染，当其再次怀孕后，可能发生蜕膜发育不全、胎盘附着面积增大或者产生粘连而不能自行剥离，影响了子宫收缩，导致胎盘滞留。
2
存在妊娠合并症
研究发现，妊娠合并高血压或糖尿病的女性更易发生胎盘残留。合并有妊娠期高血压疾病者可导致全身小动脉痉挛，胎盘灌流下降，胎盘功能减退，在阴道分娩时随着腹压的增加，血流动力学进一步改变，加重胎儿缺氧。
此外，产妇因临产恐惧及疼痛等原因可致血压进一步升高，病情进一步加重，妊娠期高血压疾病可致宫缩乏力，宫缩乏力合并产后出血时，或者当血压控制不稳定时，胎盘尚未自行排出，可行人工剥离胎盘，增加了胎盘残留的风险。
3
妊娠间隔较短
研究发现，若两次妊娠间隔小于两年，孕产妇发生胎盘残留的风险会明显增加。流行病学调查资料表明，两次妊娠间隔时间至少为3年，方可保证子宫功能和结构状态完全恢复，为胎儿提供全面、安全的生长环境。两年之内要二胎，或许子宫的功能和结构尚未完全恢复到一个很正常的状态，发生胎盘残留的风险随之增加。
4
子宫收缩乏力
宫缩乏力是影响产后大出血的独立危险因素，也是造成胎盘残留的常见因素，产后宫缩乏力可致第三产程延长，可致胎盘滞留，常需行人工剥离胎盘术。临床手术中常采用静脉滴注缩宫素增强子宫收缩能力，可降低产后胎盘残留机率。
5
胎盘残留的处理
1
清宫术
清宫术是治疗产后胎盘残留的常规措施，但并非所有的患者都能在清宫之后排出残留胎盘组织。胎盘残留时间越长，单次清宫术成功率越低，胎盘残留时间超过1周以上的患者中，基本上都是要进行多次清宫。
产后子宫质地较软，在清宫过程中极易发生子宫穿孔。所以清宫术更适用于胎盘残留时间较短的患者。对于胎盘残留时间较长者应结合药物治疗。
2
米非司酮
研究发现，口服米非司酮片后再行清宫术，成功率更高。米非司酮为抗孕激素药物，它与孕酮受体结合，竞争抑制孕酮功能，阻断了孕酮的作用，导致蜕膜细胞变性、出血、坏死，使残留的功能活跃的滋养细胞出血在继发性供血不足，产生不同程度的退行性变，发生坏死、剥离、排出。
3
宫腔镜电切术
对于粘连程度比较严重的胎盘残留组织，仅靠清宫和药物治疗是很难达到彻底清除残留病灶的。对于产后经多次清宫仍有残留的难治性胎盘残留可以考虑在麻醉下行宫腔镜电切术。
宫腔镜电切术治疗胎盘残留病人较反复清宫术痛苦小、手术时间短、出血量少、易将残留物彻底切除、术后恢复快, 且可以保留子宫。但不适用于宫内胎盘残留物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的病人、尚未经过清宫或 B 超监视清宫或宫腔镜下定位清宫者、尚未服用米非司酮治疗者等均不适合马上行宫腔镜电切术。宫内胎盘残留清宫术前或宫腔镜电切术均主张口服米非司酮150 mg，每天1次，连服3天，以提高成功率。
有关胎盘残留的相关内容就聊到这里。总之，一级预防措施还是很重要的，预防胎盘残留从少做人流开始。定期产检，及时预防和干预妊娠合并症的发生发展也很重要。对于拟再次妊娠的女性，两胎之间的间隔尽量不要短于两年。如果不慎发生胎盘残留，也不要太担心，可以通过清宫、药物和宫腔镜进行治疗。
参考文献
[1]宋娜. 产后胎盘残留的治疗方法探讨[J]. 现代中西医结合杂志,2014,23(08):841-843..
[2]穆玉兰. 宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值[J].
中华妇产科杂志,2007,42(08):523-525. [2017-09-22].
[3]黄世林. 产后宫内积血或胎盘残留B超监视清宫术[J].
中国医学影像学杂志,1998,(04):301-302.
