抑郁
(河西学院附属张掖人民医院心理科，甘肃.张掖 734000)
【摘要】 目的：对抑郁症长期服药患者通过内观疗法进行自我观察思考，重新体验体察过去的自己，发现新的自我，挖掘内在力量，重振信心；发现和重温爱的感受，点燃内心爱的源泉，启动爱的能力，重塑自我形象，重建人际关系，获得存在感和自我认同感，帮助恢复社会功能。方法：向内观者及家人讲明内观方法、目的意义，自愿配合，签署内观协议。在家中相对简单的墙角处完成母亲7天、父亲3天集中内观。内观期间禁止一切外界联系和活动。三餐专人配送，边用餐边内观。每天从早上7点至晚上11点就寝，内观16小时。治疗师60-80分钟电话询访1次，每次2-4分钟，处理内观引起的不适，了解内观进展及引导矫正内观方向；主题：“妈妈为我做了什么、我为妈妈做了什么、我为妈妈增添了哪些麻烦”；时间分配：从有记忆开始至幼儿园结束、1-3年级、4-6年级、初中1-3年级、高中1-3年级、大学1-2年级、大学毕业至今。每个时段内观一天，全程内观结束后面咨50-60分钟，反馈感受和体验。结果：内观者顺利完成预设内容，随后连续10次绘画测试，绘画命题和自我陈述流露出积极向上的情感活动，尤其对父母的感恩和对未来的思考充满希望。绘画命题依次为“理想的生活、苦中有乐、风雨同舟、丰收的喜悦、共建家园、与时俱进创建美好生活、在一起的日子、友谊桥梁、夏日共饮、我的家”。内观者分享，“内观首先改变了对父母的态度和关系，能体谅父母的辛苦；不再过多介意别人对自己的看法和评价；做事能静心思考不鲁莽；有勇气尝试和周围人接触交流，改善了人际关系；开始思考规划未来，对生活有了希望和信心”。其母亲反馈，“最大的受益是懂得关心体贴父母，脾气温柔，说话温和，能接受父母的不同意见，主动性增加，做事有始有终”。此后随访10个月，情绪稳定，情感和谐，人际关系融洽，社会功能恢复良好。结论：抑郁症家中内观前精准判断情绪稳定性及内观过程中敏锐觉察对话询访传递的微妙信息是保证内观成功的关键。集中内观对抑郁症重振信心、重塑自我形象、重建人际关系，获得存在感和认同感，提升自我价值，回归社会具有积极作用，弥补了药物不能消除病根的不足。紧密配合房树人测验，使其系统地释放挖掘没有被意识所识别到的隐藏在潜意识中最原始的心理能量、识别自己的动机、观感、见解及过往经历对现在所造成的影响，升华改变动机，是对内观成果的巩固和发展。
【关键词】 内观疗法 抑郁症 房树人测试 潜意识
1.病例简述
内观者，男性，27岁，独子，大专学历，待业。10年前就读高中住校期间出现间歇性情绪不稳定，整天闷闷不乐无精打采，不愿意参加活动，不主动和同学交往，注意力不集中，记忆力下降，学习没有兴趣，成绩直线式下降；夜间睡眠差，经常彻夜不眠，白天上课打瞌睡头痛。周末回家不主动和父母交流，情感淡漠，不知道关心父母和身边的人，生活懒散，不主动干家务，有时候脾气暴躁，对父母无理取闹甚至砸东西。多次转战多家医院治疗，曾被诊断“抑郁症”、“双相情感障碍”，“情感性精神障碍”等药物治疗并辅助心理治疗后情绪好转，勉强完成高中学业后考入专科2年，毕业后一边工作一边药物治疗，但效果不尽如人意，时好时坏。2年前辞职在家，一直服用多种抗抑郁及抗精神病药物。病休期间不主动干家务，生活懒散没有目标，整天迷茫无所事事，不知道自己的去向和未来。白天懒床不起，晚上沉迷游戏。情绪不稳定，有时候产生不想活的想法，曾采取割腕、服药等方式3次轻生未遂。脾气大，不关心父母疾苦，经常和父母吵闹，用极端语言攻击父母。别人介绍相亲对象多次被无理由拒绝。对父母深仇大恨，认为父母没有照顾好自己，父母对不起自己。
2.内观方法及指导
向内观者及其父母讲明内观的方法、目的及意义，征得同意配合，签署内观治疗协议。在家中完成7天集中内观。内观者在自己卧室的一个墙角处面对墙角而坐。内观期间要求停止一切外界联系，终止一切自由活动。饭食由妈妈按时配送，一边用餐一边内观。每天从早上7点开始至晚上11点就寝，完成16小时内观。治疗师60-80分钟电话询访1次，每次2-4分钟，及时处理内观过程中的不适，了解内观进展及引导矫正内观方向。
内观内容：妈妈为我做了什么、我为妈妈做了什么、我为妈妈增添了哪些麻烦。
时间分配：从有记忆开始至幼儿园结束（0-6岁）、1-3年级（7-9岁）、4-6年级（10-12岁）、初中1-3年级（13-15岁）、高中1-3年级（16-18岁）、大学1-2年级（19-20岁）、大学毕业至今（21岁至今）。每个时段内观一天，结束后面咨50-60分钟，交流自己的感受和体验。
3.和妈妈的内观过程及询访要点（缩略）
第1天：第一次电话询问感觉顺畅，只是记忆比较零碎；第二次感觉记忆的阀门关闭了，有点烦躁，给予积极鼓励引导后逐渐进入状态。下午感觉记忆空白，有点头痛，鼓励继续回忆和妈妈的点点滴滴，从一些琐事开始，回应中传递着信心。晚上睡眠特别好，近期从来没有这样踏实的睡过，而且梦见和妈妈在后院子喂鸡，很开心。
第2天：上午感觉身体舒服，回忆顺畅。下午回忆空白，有点头痛。反复鼓励坚持回忆，慢慢唤醒遗失的记忆。想起来过儿童节妈妈给我买新衣服、学校要求的演出服装；过年的新衣服，妈妈亲手做的鞋子；妈妈给的压岁钱、买喜欢吃的零食；妈妈带我走亲访友，看秧歌灯火，带我放鞭炮；上学时妈妈准备的新书包、文具盒和文具；晚上妈妈陪我写作业，给我开家长会、看我的演出.。有一次我考试得了100分，妈妈自豪的表情和鼓励的眼神。晚上睡眠不实在，梦多但模糊不清，没有明显的场景。
第3天：进入4-6年级时段，感觉没有多少值得记忆和回忆的，回忆匮乏，回应中带有难为情和退缩及低落情绪。继续鼓励慢慢适应这个过程，顺利完成该时段内观。晚上睡眠不好，醒来2次，不停地做梦，梦境不清。
第4天：初中阶段回忆2个小时候找不到感觉。回应中带有低落情绪，缺乏信心，下午提出停止内观。反复鼓励后答应继续内观，坚持启动记忆的阀门。想起了妈妈为自己做的最喜欢吃的饭菜，下雨时妈妈给自己送伞送雨衣雨鞋；下雪天妈妈亲自接送自己上下学，唯恐自己在冰天雪地里滑到受伤；睡眠比前一天好了，睡得比较踏实，早上起来心情比较好。
第5天：高中阶段清楚回忆很顺畅，慢慢的又出现回忆空白。引导慢慢寻找被遗忘的零星记忆。记忆时而浮现时而关闭，有点烦躁无奈的情绪流露。晚上睡眠良好，梦多，大多是考试场景模糊不清。
第6天：大学阶段的回忆时断时续，回忆困难，似乎不敢面对回忆的事实。因为昨天晚上骂了妈妈，让妈妈生气了。早上起来感到很惭愧很自责；中午妈妈没有送饭，更是感到无地自容，无法饶恕自己，饥肠辘辘让我更加期待着妈妈的饭食。想着想着，封存多年的内疚惭愧感一发不可收拾，便放声大哭了一场。到了3点多，实在无法忍受饥饿的折磨，便悄悄溜出去吃了饭。下午回忆比较顺畅，只是感觉头脑不清醒。晚上睡眠正常，清楚的梦见了妈妈送我上大学的场景，妈妈离开校园一步三回头难舍难分的样子。
第7天：有些回忆很清晰，有些很模糊。有时候信心百倍，有时候感到回忆被阻断被隔离，无法靠近无法唤起。记忆零碎杂乱，没有头绪，没有顺序，一点一点的泛起。有时就像一个人的影子一晃而过，模糊不清；有时清晰的淋漓尽致，似乎就在眼前，仿佛自己置身于当时的场景，回溯到那个时刻。妈妈的影子不停地在脑海中浮现；妈妈的声音回绕在耳畔；妈妈站在灶台前的那个姿势，微微的驼背，看见我回家来欣喜的表情；为我准备丰盛晚餐的忙碌和喜悦历历在目。
4.内观后面谈陈述和感受
最初记忆深刻的是我想吃香蕉，香蕉比较大，我的手小拿不住，香蕉好像比较硬，我剥不下来皮，香蕉又掉在地上了，妈妈帮我捡起香蕉剥香蕉皮的样子很逼真的出现在我的脑海中。偶然帮助妈妈扫地、擦桌子、干农活、收麦子、抗麦子，妈妈看到我的样子很开心，使劲的鼓励我，我觉得自己很有力量，感到自信自豪。帮助妈妈炒菜、烧水、做饭，妈妈享受的样子很幸福。妈妈的鼓励认可让我感到自己很有能力。
每年六一儿童节妈妈给我买新衣服新球鞋，为我准备饮料或者用开水冲一瓶橘子汁。每年开学的新书包、文具都是妈妈买的。我第一次考了100分，妈妈用开心的眼神夸奖我让我无比自豪。放学帮助妈妈砍柴喂鸡，扫院子。上学时妈妈经常给我零花钱。有一次我被别人欺负了，被同学打的流鼻血，妈妈看到我伤心的哭了，很生气，找老师找家长给我评理讨公道。经常看到妈妈劳动一天，晚上还要洗一大堆衣服，汗流满面，很辛苦。妈妈给我开家长会，带我游玩，爬扶梯，看灯会；看着妈妈做饭，我学妈妈做饭的样子，放点酱油放点醋然后放点盐，感到很有收获。
后来我的身体不好，状态越来越差，不愿意出门，懒惰懒散，妈妈的压力很大。有一天妈妈正领着20几个人在玉米地抽天花，妈妈突然肚子疼的厉害，痛得妈妈直不起腰，头上的汗珠子直往下掉。妈妈让我去带领干活的人抓紧时间干活，而我不愿意去。妈妈无奈的拖着痛苦的身体迈着蹒跚步态走了。现在妈妈的那种神态和痛苦的表情历历在目，妈妈的背影仿佛就在昨天。今天想起来，感觉自己很无用，就像秋天的落叶一样没有任何价值。
有一次，我的病情没有得到控制，突然对妈妈一顿乱骂，和妈妈的争吵中突然拿起一把剪刀向妈妈刺过去，刺伤了妈妈的胳膊，鲜血直流。当时妈妈身体上一边流着血一边流着泪，非常伤心，而我却置若罔闻，麻木的看着毫不在乎。这个场面至今记忆犹新，想到这，我有一种撕心裂肺的感觉，泪水在眼眶里打转转。这件事可能会让我终身难忘。我经常顶撞妈妈，对妈妈无理取闹甚至破口大骂，妈妈经常被我骂得抱头痛哭。从妈妈的眼神中，我看到了妈妈的无奈和无助，看到妈妈的失落和失望。事情过后，我有时候也很自责，也理解妈妈内心的伤痛，但无法表达。我心情不好的时候，常常扳着脸，对妈妈的问话一声不吭，甚至用冷言脏话还击妈妈。即使这样，妈妈佯装着笑脸，假装着开心给我做饭洗衣，照顾生活，省吃俭用给我买药，增加营养。我能感觉到，妈妈对我的这种身体状态很痛苦，很无奈。参加工作后在外地，我高兴时会主动给妈妈打电话，不高兴时好长时间不和妈妈通话，妈妈给我电话也不接，让妈妈焦急难耐。有时候妈妈打电话很烦，对妈妈没有好气。妈妈为我的身体很担心很着急。妈妈每次电话都会问长问短，吃的怎么样？工作累不累？睡得怎么样？药吃完了没有等等。妈妈经常为我快递药物，唯恐我中断治疗。每次电话都是千叮咛万嘱咐，而我却不知道问妈妈些什么，不知道怎么关心妈妈。当然，有时候为了不让妈妈担心，也会撒谎说我身体恢复的很好。每次回家，看到妈妈忙里忙外也会心存感激。有一次，我们一家三口掰包谷，妈妈让我帮忙，但我感到乏困无力不想干，对妈妈的话装作没反应。妈妈并没有责备我，独自拖着疲惫的身体头上冒着豆大的汗珠，脸上流着成串的汗珠默默地在坚持。我知道妈妈很心疼，也很想帮助妈妈，但的确力不从心，责备自己无用，是个废物，无法为妈妈分担。今天想到这些，妈妈干活利索干净，又快又好的样子浮现在我的眼前。我的心中充满了惭愧充满了内疚和不安。妈妈是世界上最勤劳最最能干的女人！妈妈的付出太多，而我却没有一点点回报，无论是学业、还是能力让妈妈很失望，感觉自己太无用了，没有一点点可以向妈妈交代的，值得让妈妈骄傲和自豪的（有点忏悔哽咽）！我知道妈妈最需要什么，但是我却不能给她。妈妈对我的希望，也是妈妈一直隐藏在心中的痛无法向我开口表达。治疗第五天晚上，妈妈和我说话，我不理解，直接顶撞妈妈，让妈妈到嘴边的话又憋回去了。后来感到很后悔，有些话当时不说，可能永远都会说不出来，可能会埋藏下来会成为一种永远的遗憾！
我知道妈妈希望我成为什么样的人，知道妈妈为我想的什么。有时候特别想对妈妈说，想告诉妈妈我知道她的想法，让妈妈知道我的内心还是有理想的。但无法开口，不知道怎样表达，觉得自己没有用处，没有理由向妈妈承诺什么。以前只顾自己的需要，忽视妈妈的需要和感受。妈妈期待我的我并没有完成，没有做到。我想以后陪妈妈旅游，陪妈妈唠嗑、陪妈妈做一些妈妈喜欢做的事情。这些年妈妈期待了很多很多，我分担的太少，帮助的太少。感觉无法面对妈妈的付出，无法接受自己的无知和无理。每当出现对妈妈无理凶恶的镜像时，就会有意去封存记忆阻隔回忆，无颜以对。没有勇气用自己这块镜子照自己的形象，觉得太丑陋太无情。唉！今天终于明白了自己应该承担的责任！
七天集中内观结束面询后布置作业：一是晚上给下班回来的妈妈一个紧紧地拥抱，和妈妈促膝谈心；二是计算抚养费，从出生至今的衣食住行、学费、医药费等，包括妈妈的精神养育费、照护误工费等等。
作业反馈：晚饭后，我和妈妈坐在一起，长谈了两个多小时，谈起了小时候的一些事情。第一次看到了妈妈内心真实的笑容，听到妈妈长长的舒了一口气的声音带着轻松的感觉；第一次感受到妈妈的真情恩惠。在我的记忆中，很多年没有和妈妈细心交谈，相依相偎过了。今天和妈妈偎依在一起感到特别温暖，特别开心。看到妈妈很开心的样子，我内疚的心稍微舒服了一些。虽然我过去对不起妈妈的太多，但妈妈还是用宽容、理解和心疼的态度鼓励我，安慰我。妈妈的安慰让我再一次感受到母爱如海容纳百川，母爱如水滋润心田！
以前从来没有思考过花了妈妈多少钱，认为妈妈为我花钱是应该的。通过计算抚养费，数据让我大吃一惊，居然不敢相信这些数字是真实的，反复算了好几遍，巨大的数额让我难以接受。花费妈妈的这些钱比一个人的身价性命还要多！我愈加觉得对不起妈妈，亏欠妈妈的太多太多。即使从今天开始，我跪在妈妈面前弥补也无法偿还，妈妈真的太伟大了，妈妈永远是我的加油站！
5.和爸爸3天集中内观过程及体验
第1天：第一次询访回忆顺畅，第二次感觉有些回忆空白，引导鼓励继续寻找回忆点，启动记忆阀门。后来几次询访感觉越来越顺畅越来越清晰。想起上学时骑的自行车坏了，爸爸维修自行车，满手的泥巴和油迹；过年给压岁钱，都是崭新的，没有一点折痕；农闲时节，爸爸煮养生茶盘腿坐在炕上幸福的神态等等，一些细节就像发生在昨天，很逼真很生动。感觉记忆很奇怪，很多年前的事情竟然能清楚的保留下来。回忆特别流畅，犹如放闸的水流无法阻挡。晚上睡眠挺好，早上没有按时醒来，梦境模糊不清。
第2天：上午回忆顺畅，下午家里有人干扰，烦躁无法集中回忆，2个小时候后精力集中，回忆顺利。晚上睡眠好，梦境不清楚。
第3天：回忆很顺畅，很丰富。大学期间爸爸时常打电话询问学校生活费够不够、伙食怎么样、冬天暖气按时放了没有等等。晚上睡眠好，梦境很模糊很乱。
面询陈述：3天的回忆让我深深的认识到爸爸为我操心太多，为我操劳了大半辈子。清楚的回忆起爸爸骑自行车送我上学，给我交学费。晚上陪我写作业、辅导数学。有一次晚上我发高烧，爸爸背着我不顾一切的向医院里跑，当时爸爸气喘吁吁的声音又清楚地回响在我的耳边。爸爸亲手给我制作木质手枪、铁圈，教我打溜溜球。晚上睡觉前给我讲小人故事，讲他经历过的故事，直到我酣然入睡。有一次我没有按时交作业被老师罚站，中午爸爸顶着烈日骑自行车给我送午饭。每次父母外出干活离开时，总是千叮咛万嘱咐舍不得让我一个人孤零零留在家。爸爸给我开家长会回来，总是鼓励我，让我满怀信心。后来我生病了，爸爸更是一年四季在外奔波打工赚医药费，养家糊口。这些年爸爸虽然身板没有以前挺拔，腿脚没有以前灵便，但爸爸坚实的脚步依然有力，依然担负起家庭的责任，给我买房子，为我的成家积攒资金。爸爸是个非常有责任心的人，虽然不善言谈，但很能通情达理。我现在的状态让爸爸很失落很失望，我不能为父母遮风挡雨而感到失败无能，我心里酸酸的，想起了腾格尔“父亲的草原母亲的河”中唱到的“如今终于见到这辽阔大地，站在芬芳的草原上我泪落如雨……心里有一首歌，歌中有我父亲的草原母亲的河”。爸爸的草原将永远养育着我！
1.内观治疗师体会
6.1家中内观，需要治疗师精准判断内观者的情绪稳定性和电话询访对话中敏锐的评判觉察能力，觉察对话传递的微妙信息是保证内观成功的关键。以情绪低落，思维迟缓，兴趣丧失，意志力缺失等情感障碍为特征的抑郁症内观者的内心世界，回忆呈现的大多数是过往的负性记忆，内观过程中可能会出现诸多愤怒敌意情绪。内观前反复评估情绪稳定性，电话询访间隔时间相应缩短至60-80分钟，从询访声音中仔细倾听觉察内观者的情绪变化，正向积极引导，防止产生愤恨攻击自伤自残及伤他行为。内观者第5天产生了对母亲的愤怒责骂，可能与内观者一时不能接受这种毁灭性的变化[1]，将改变带来的愤怒情绪投射到了母亲的缘故。次日内观过程中放声大哭是长期压抑情感的一次彻底迸发，心灵深处的触动和决裂。电话询访中觉察到内观者不愿意面对初高中阶段的痛苦而出现回避退缩情绪时，及时正向引导后峰回路转，顺利完成内观。
6.2 抑郁症采用内观疗法最大的忧虑不是记忆能否唤醒，而是能否坚持完成内观全过程。“一人一世界”，有经历就有记忆，有记忆就有回忆，有回忆就有所触动。从内观者的陈述和感受发现，虽然顺利完成了对父母的集中内观，但没有深入记忆深处，回忆是肤浅的。即使如此，对思维迟缓，意志力缺失的抑郁症患者来说，内观过程带来的痛苦和挑战是巨大的，内心世界发生的变革和决裂是常人难以想象的。
6.3 紧密结合房树人测试巩固发展内观成果，升华改变动机。为了观察内观治疗的长期效果，内观结束后每周房树人测验连续10次。一画一人生，房树人测试挖掘出来的，是被测试者压抑在最深层的没有被意识所识别到的最原始的心理能量。通过房树人测验，使其有系统地把潜意识释放出来，而被测试者也有机会通过潜意识识别自己的动机、观感、见解及过往经历对现在所造成的影响[2]，帮助更加了解自己。笔者认为，绘画过程既是挖掘内观者内观过程中不能触及到的深层次部分的过程，也是对内观治疗效果的巩固和深入发展的过程，是对内观治疗效果及动机的补充和升华。结果发现（绘画附后）：从绘画命题和测试者的陈述中流露出的内心积极向上的情感活动，尤其对父母的感恩和对未来的思考，充满信心和希望。绘画命题依次为“理想的生活、苦中有乐、风雨同舟、丰收的喜悦、共建家园、与时俱进创建美好生活、在一起的日子、友谊桥梁、夏日共饮、我的家”。每一次绘画命题是促进内观者思考和改变的过程，是其内心活动的真实表达。启动内观治疗后逐渐停药，此后随访10个月，内观者情绪稳定，情感和谐，人际关系融洽，社会功能恢复良好。
6.4 集中内观对抑郁症摆脱烦恼和痛苦，重振信心、重塑自我形象、重建人际关系，获得存在感和认同感，提升自我价值，回归社会具有积极作用，弥补了药物控制症状不能消除病根的不足，值得临床推广应用。
