作者：沈宁 中国中医科学院针灸医院
中风又称脑卒中，西医称为脑血管病。有外邪引发者，称为“外风”“真中风”“真中”；无外邪引发者，称为“内风”“类中风”“类中”。脑卒中属类中风范围。脑卒中以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜、语言不利、半身不遂等为临床表现，起病急骤、变化迅速，分为出血性和缺血性两大类。
无论急性期、恢复期或后遗症期，大多患者均见舌苔白腻或黄腻，甚则喉鸣痰多，形体肥胖，而且常伴头重如蒙，胸脘痞满，或者纳呆脉滑。而单以平肝息风或补气活血为治，疗效常不显著。加之痰浊不祛，肝风难息，瘀血难化。因此苔腻的脑卒中要治重豁痰醒神法。豁痰宜以《三因极一病证方论·卷十·惊悸》所载的温胆汤为主方化裁。
痰和瘀是脑血管疾病两大致病因子和病理产物。痰和瘀又互为因果，常常互结。脑卒中有痰必致瘀，主要表现在舌质的紫暗或紫斑，舌下静脉的显露。故配用化瘀或辅以活血，是中风病提高疗效的措施。常选化瘀序贯4法：
活血养血：选用当归10克，丹参30克，生地10～30克，三七粉冲3～6克。
活血化瘀：选用丹皮10克，赤芍10克，红花10克，苏木10克。
活血通络：选用鸡血藤10克，泽兰10克，路路通10克，伸筋草10克。
活血破瘀：选用地龙10克，水蛭5～10克，土元10克。善用水蛭，因其有止血或破血的双向调节功能，视用量而异。止血时用量3克以下，破血时用量5克左右。唯水蛭奇臭，水煎难以服用，可改成研末装入胶囊中服。
脑卒中还多见便干或便秘，此乃腑实壅热证。反过来腑实便秘又是脑卒中病情恶化的重要诱因。因此，通腑法也是提高中风病疗效水平的重要措施。应用通腑法，分3类：
润肠通便：全瓜蒌30克，桃仁10克，火麻仁10克，何首乌10克，白菊10克，当归10克。
泻热通腑：制大黄10克，知母10克，莱菔子10克，草决明30克，生栀子10克。
泻火峻下：元明粉（后下）5～10克，番泻叶3克，生大黄（后下）5～10克。
验案一
王某，女，27岁。1个月前因情绪刺激及饮酒过量头痛头晕，言语不利，左侧肢体活动受限而致昏迷。在某医院做CT：右侧脑出血，出血量为20毫升。立即住院，经对症治疗21天后苏醒，头痛头晕明显减轻，仍感言语不利，左侧肢体疼痛，不能行走，需人搀扶前来求治。现头痛头晕，言语不利，视物不清，偶有复视，胸闷憋气，颈项僵硬，心烦易怒，不能行走，下肢疼痛，夜卧不宁，大便干燥。
检查：舌暗红，舌下脉络紫胀，苔黄腻，脉弦滑。血压160/110毫米汞柱，心率90次/分，左侧肢体温度较低，肌力IV级，运动不协调，动之痛甚。
辨证：患者饮酒过量，情绪过激而化热，热灼脑络而致脑络血溢；热扰清窍，则视物不清；热扰津伤致痰凝，脉道不畅，故言语不利，行走不便；痰浊闭阻心脉，则胸闷憋气；痰热上扰则心烦易怒，颈项僵硬；热伤津液，腑气不通，故大便干燥。舌暗红，舌下脉络紫胀，苔黄腻，脉弦滑，均属痰瘀化热、脑络受损。病位在脑，证属痰瘀化热，灼伤脑络。
诊断：中风，中经络，痰瘀互结，化热灼络证（西医高血压病Ⅲ期，脑出血急性期）。
治法：豁痰通络，通腑泄热。
方药：经验方祛痰平肝汤加味：钩藤（后下）15克，泽泻10克，川芎10克，莱菔子10克，草决明30克，珍珠母30克，白菊花10克，川牛膝10克，天麻10克，丹参30克，葛根10克，鸡血藤10克，地龙10克，海藻10克，生牡蛎30克，生龙骨30克。
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂。左侧肢体疼痛减轻，活动后疼痛加甚；左手浮肿、颈肩僵硬，偶有胸闷胸痛。舌苔黄腻，痰瘀之症减而未除。加全瓜蒌、薤白清热祛痰，宽胸理气止痛；疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、苏木，理气止痛；舌苔厚腻者加茵陈（后下）；生石决明祛痰利湿；海蛤壳软坚散结，祛除顽痰；瘀血明显者加三七粉、山楂、地龙，活血通络。经治疗1月余，血压降为120/80毫米汞柱，心率降为72次/分，患者已能行走，仍不灵便，复视消失、视物不清，言语清晰、语速较慢，自感乏力，行走多时心悸汗出，双下肢酸痛，舌尖红质暗，苔薄白。痰浊之证已解，气阴两虚及血脉瘀滞之证渐现，治法改为益气养阴，活血通络，方选《医林改错》补阳还五汤合二至丸化裁。
处方：生黄芪15克，川芎10克，莱菔子10克，天麻10克，葛根10克，白菊花10克，珍珠母30克，丹参30克，川牛膝15克，地龙10克，鸡血藤10克，女贞子10克，三七粉（冲）3克，生石决明30克，草决明30克，旱莲草10克。
上方每日1剂，水煎分2次服。服用14服后，下肢酸痛减轻，精神好转，仍有视物不清，左上肢活动不利、下肢沉重，头痛，口干乏力，血压120/80毫米汞柱，舌尖红苔薄白，脉沉细。此为肝肾不足，血脉瘀滞之证，加滋补肾精之药，生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子；清肝明目加夏枯草；活血通脉加桃仁、红花。治疗2月余，左下肢活动较前灵便，左侧肢体浮肿、疼痛消失，生活自理，恢复上班。以生黄芪粉60克，三七粉60克，莱菔子粉60克，水蛭粉30克，地龙粉30克和匀，装入胶囊，每次3克，每日2次，巩固3个月。2年后随诊，病情未曾复发，CT复查：脑出血已吸收。
脑出血病情凶险，预后不良，复发者病死率较高。此患者发生脑出血，出现昏迷，病情危重，证属痰浊化热蒙窍，络伤血溢。常规治疗大多投犀角地黄汤凉血化瘀，然此案系痰浊蒙窍，化热灼络，无气虚血瘀之证，故投祛痰平肝汤，待到痰浊渐除，气虚血瘀渐现时，方投补阳还五汤，并及时加滋肾、清肝之品，“是谓至治”。
本案用药特色：①祛痰平肝汤（钩藤、泽泻，川芎、莱菔子）祛痰渗湿平肝，因痰瘀互根，故加活血药物，再加引经药，引入脑窍，伍珍决汤（草决明、珍珠母、白菊花）平肝降浊，利于降压。②葛根升发清阳，川牛膝引血下行，两药相配，体现了升降理论，升清降浊，既利于血压之降，又利于蒙痰之清。③虽然患者为脑出血，但离经之血为死血，故宜化瘀之品，鸡血藤、地龙、红花养血活血通络，但应慎用破血之剂。④久病必虚，故方中适量加入补气益肾之药如生黄芪、川断、生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子，增加气血运行之动力。⑤肝开窍于目，视物昏花乃属肝阴不足，肝阳上亢，故用生石决明、夏枯草清肝明目。⑥稳定期以丸药收功，防其复发。
治疗脑出血，大多用凉血止血、补气止血、平肝息风等治则，疏忽辨证论治，本案患者脑出血，抓住豁痰开窍，清热通络，配以化瘀通腑治则，辨证精当，用药巧妙，止住脑出血，吸收脑血肿，随访2年未复发。
治疗中风恢复期或后遗症期常法着眼于气虚瘀血阻络，每投大小活络丹、补阳还五汤之类。殊不知痰热祛后，苔腻化薄，肝风内动之本必然显露，故中风的恢复期应治重滋水涵木，治本息风而善后收功。方以杞菊地黄汤为主方，唯要以黄精易山萸肉，两者虽同能滋补肝肾，然黄精更能补气健脾，顾及脾肾的关系，比山茱萸更全且价格便宜。此时还应巧配活血透络和健脾和胃。
中风恢复期配用活血透络，利于肝风之息和肢体功能的恢复。其药有6味：泽兰：取其活血舒郁，又能利水退肿。代替在杞菊地黄中的泽泻淡渗泄热、补肾而不滞的佐使作用，一般用量10克。苏木：味辛走散，活血通经，且入心肝脾三经，利于肢体功能的恢复。三七：散瘀和血，多以细末3～6克冲服。鸡血藤：活血又补血，且能舒筋通络，对麻木及瘫痪均有特效，一般用量10～15克。此外还可用虫类剔络的地龙和水蛭。
中风恢复期配健脾和胃法有2个作用：一是脾胃为生痰之源，从源头上防止痰浊再生。二是脾主肌肉四肢，健脾利于肢体恢复功能。其药有5味：山楂：消食化积，又能活血散瘀，以生用为佳，一般用量15克。莱菔子：消食化积，又能降气化痰，以生用为佳，一般用量15～30克。神曲：消食和胃，以炒用为佳，一般用量15克。薏苡仁：健脾渗湿，又能缓解肢体拘挛，以生用为佳，一般用量15克。茯苓：健脾渗湿，又能安神镇静，一般用量10～15克。
稳定期丸散药巩固：生芪90克，莱菔子60克，水蛭30克，地龙30克，生内金30克，鸡血藤60克，蒲公英30克，共研细末，装入胶囊，每次5粒，每日2次。
缺血性脑中风以痉挛栓塞为主要病理。由于缺血可以并发脑中风、脑萎缩、脑痴呆等，为缓解痉挛，排通栓塞，以祛痰化瘀立法，组成新方醒脑克栓丸：水蛭10克，川芎5克，赤芍10克，莱菔子10克，石菖蒲10克，郁金10克。活血醒神，豁痰透窍，主治脑病而见头重且疼，胸闷口黏，苔薄黄腻，质见紫斑，脉涩有力的痰瘀互结证。
验案二
李某，女，71岁。4个月前因情绪刺激，晨起发现右侧肢体活动不利，抬举受限，神志清晰，言语含混，头晕头痛。曾在西医院诊断为脑梗塞，给予静脉点滴活血通络之品，症状未见明显缓解，故前来求诊。现右侧肢体活动不便，舌强语涩，头晕目眩，头胀且痛，腰酸膝软，记忆力下降，偶有耳鸣，遇情绪刺激则诸症加重。既往有高血压病史10年。
检查：舌尖红，舌下脉络紫胀，苔薄黄，脉细滑。血压150/100毫米汞柱，心率72次/分，律齐。伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，位置觉迟钝，膝反射减弱，左侧浅感觉消失，其他病理反射未引出。CT报告：左侧基底节部多发性脑梗塞。
辨证：本案患者年老肝肾阴虚，加之情绪刺激，故而发病。阴虚火旺则见头晕目眩，头胀且痛；阴液不足，经脉失养则见肢体活动不利，舌强语涩；肾阴亏虚，腰腑失养则见腰酸膝软，耳窍失养见耳鸣偶作。舌尖红，舌下脉络紫胀，苔薄黄微腻为肝肾阴虚、痰瘀阻络之征。病位在肝脑，证属水不涵木，虚实夹杂。
诊断：中风，中经络（肝肾阴虚，痰瘀互结证）。脑梗塞，恢复期。
治法：滋阴潜阳，祛痰通络，经验方调肾阴阳方合祛痰平肝汤加味。
处方：钩藤（后下）15克，泽泻10克，川芎10克，莱菔子10克，生杜仲10克，枸杞子10克，白菊花10克，黄精10克，桑寄生10克，生地10克，天麻10克，葛根10克，丹参30克，草决明30克，红花10克。
上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，肌力增强，血压降为120/80毫米汞柱，睡眠梦多，眠中易醒，食纳欠佳，加夜交藤、炒枣仁养血安神；生山楂消导活血。1个月后复查CT：基底节部梗塞灶明显减少。血压稳定在120/80毫米汞柱，行走较前灵活，肌力提高为3～4级，位置觉及浅感觉恢复正常，夜寐转佳，头胀减轻，伸舌稍右偏，舌暗红，苔黄微腻，脉沉滑。痰浊已减，心神得宁，再增祛痰清热之力，上方去夜交藤、炒枣仁，加全瓜蒌、连翘、三七粉，汤药改为2天1服，巩固治疗1个月，病情稳定，未来复诊。
本案脑中风是肾水不足，肝阳上亢，扰动痰浊，痰瘀互结所致，证系虚实夹杂。治以滋水涵木、祛痰泻热为主，佐以活血化瘀透窍之剂。首先应退舌苔之腻，避免脑中风加重和复发。
祛痰以祛痰平肝汤为主，配合四步序贯退腻法：①采用透窍行气的石菖蒲、郁金，同时加用分利二便的草决明、车前草，给邪以出路。②加茵陈、泽泻以增强利湿祛痰之力。③用海藻、昆布软坚散结。④加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳祛除顽痰。痰瘀常互阻，加丹参、桃仁、三七粉以活血化瘀，消除经络中之痰浊。
特色用药在于：①用钩藤、泽泻、川芎、莱菔子四味组成经验方祛痰平肝汤，方中莱菔子祛痰，川芎化瘀，泽泻利湿以助祛痰，钩藤平肝，肝主气，行气亦助祛痰，全方突出祛痰，善治痰瘀互结证的脑中风及高血压病等。②三七化瘀不伤正，止血不留瘀，近代研究提示抗血小板聚集、溶栓、防止动脉粥样硬化作用，并可强心保护心肌，抗心律失常，广泛用于缺血性脑血管病、脑出血后遗症、冠心病心绞痛等。滋水涵木投调肾阴阳方，取杞菊地黄汤中的枸杞子，白菊花，生地，黄精，佐阳中求阴的生杜仲，桑寄生，调肾之阴阳，提高补肾之力。
本案虚实夹杂，祛邪为主，补虚为辅。祛邪时免用温燥之品以防伤阴，滋阴时勿投滋腻之品以防助痰，仅以枸杞子、生地、黄精滋而不腻，免用麦冬等滋腻药。临证处理虚实错综之证，重祛邪，辅补虚，祛不伤正，补不助邪，本案治验中可见一斑。（沈宁）
