痛风的急性发作常常是自限的，即使不使用药，痛风性关节炎也会在一定时间内自行痊愈，但难治性痛风并非如此。2012年的美国痛风指南提出，具有以下两个临床特征之一，即可定义为难治性痛风：血尿酸难以达标（低于360umol/L），或有持续的痛风相关临床表现（反复痛风发作、慢性痛风性关节炎、痛风石形成、尿酸性肾结石等）。
导致难治性痛风的原因很多，但大都与降酸治疗相关，常见原因如下：
1、降酸治疗延迟，以及痛风患者对降酸治疗的依从性较差；
2、由于其他原因，降酸药物无法达到足够的治疗剂量，使血尿酸无法达标；
3、应用了足够剂量的降酸药物，仍然无法达到足够的血药浓度。
尿酸持续达标是治疗难治性痛风的关键。持续是指降酸的持续，疗程需要数年、数十年甚至终身。痛风病程越长，体内痛风石越多，降酸持续的时间可能越长。达标即达到血尿酸控制标准，对于一般的痛风患者，理想的血尿酸目标为<360umol/L，而对于难治性痛风患者，血尿酸应控制在240umol/L以下。
难治性痛风的西医治疗
别嘌醇是降酸治疗的基石。但有调查显示，通过口服别嘌醇300mg/d仅有21%的痛风患者尿酸可以达标。别嘌醇的常规剂量之所以为300mg/d，主要目的是为了避免致死性的别嘌醇严重超敏反应（AHS）的发生。AHS发生的两大危险因素是慢性肾功能不全和利尿剂的反复使用。
有多个研究结果显示，从低剂量如50~100mg/d起开始用药，逐步增加剂量让机体慢慢适用药物环境，可以降低AHS的发生风险，别嘌醇的最高剂量甚至可达800mg/d。在高剂量下，别嘌醇降酸的疗效显著增加，而不良反应并未增加。
苯溴马隆是继丙磺舒之后的第二个促进尿酸排泄的药物，它可以减少尿酸在肾脏的重吸收，从而促进尿酸的肾排泄。苯溴马隆与其他药物间的相互作用少，药物作用时间长，1天服用1次即可。一般认为，对于尿酸生成增多或有肾结石高危风险的痛风患者不推荐使用，肾结石的患者应根据结石和肾功能情况权衡利弊后选择用药。
非布司他是一种特异性的黄嘌呤氧化酶抑制剂。研究显示，约50%的服用非布司他的痛风患者能在3个月内达到治疗目标，而仅有21%的服用推荐剂量别嘌醇的患者可以达到这个基准。非布司他主要通过肝脏代谢，故不适合于肝功能损害的痛风患者，但对轻中度肾功能不全的痛风患者有效。
对于单一用药无效或效果不佳的痛风患者，或者不能耐受高剂量常用降酸药的痛风患者，可通过联合用药提高痛风的降酸效果，减少药物的不良反应。联合用药的方式主要是促进尿酸排泄药物与抑制尿酸合成药物的联合，比如稳定剂量下的别嘌醇（200~600mg/d）与苯溴马隆（100mg/d）联合，其降酸作用均明显优于单一药物。
当然，也还可以有其他药物的联合方式，比如两种抑制尿酸合成药物的联合，别嘌醇（100~300mg/d）与腺嘌呤核苷酸化酶抑制药BCX4208（20~80mg/d）联合比单用别嘌醇，能够使更多的痛风患者尿酸水平达标，并随着两种药物剂量的增加而达标率增加。以上这些药物还可与那些降酸作用相对较弱的药物联合，如降压药氯沙坦、调脂药非诺贝特等。
难治性痛风的中医治疗
对于使用以上方法，效果仍然不理想的难治性痛风患者，还可选择中医的痛风治疗。国医大师朱良春认为，痛风之为患，乃缘浊毒瘀结，又与脾肾二脏清浊代谢紊乱有关。治疗可以泄化浊瘀为法则，且贯穿始终，并择时调益脾肾，标本施治。痛风急性期泄化浊瘀，可以排泄尿酸，消肿止痛；痛风的慢性期间和间歇期，在此基础上调益脾肾，可以恢复和激发机体整体的功能，达到降酸的效果。
中医治疗难治性痛风，常用药有土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕砂、炙僵蚕、地龙等。在痛风的急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊；痛甚者加全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂等化瘀定痛；肿甚者用僵蚕、山慈茹、车前子、白芥子、胆南星等化瘀消肿；慢性期或间歇期加生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子等调益脾肾。
本文作者：痛风风欲止
