主诉:浮肿,少尿,纳差,乏力一年余,加重3月。
现病史:患者素有小便淋沥时做四十余年,有高血压、冠心病、肾积水、牛皮癣等病史。
2003年8月中旬患“急性肠炎”在当地医院治愈,随后出现尿量减少,每日不足1000ml,继则周身浮肿、沉重,以眼睑、双足踝部为著,伴纳差、乏力,尿频、尿急、尿痛等表现,检查诊断为“尿毒症”,经西药抗感染、利尿、降压等治疗后症状缓解。长期服用硝苯地平缓释片20mg,1日3次;双氢克尿塞25mg,1日3次;安体舒通20mg,1日3次。近一年来,患者自觉病情日渐加重,近3月每日尿量不足800ml,排尿滴沥不尽,纳呆做呕,皮肤瘙痒,乏力消瘦,面色萎黄,情绪忧郁易怒。7月15日查血生化:尿素氮9.70mmol/L,肌肝139.80μmol/L,尿酸553.80μmol/L。由女儿(内科医生)代述病情就诊。
证属浊气内扰,清阳不升,府气不畅之“关格”。治拟宣化升阳,清通泻浊。药用:生黄芪15g,土茯苓20g,白茅根30g,益母草15g,生大黄6g,紫苏叶20g,丹参10g,六月雪15g,牡蛎(先煎)20g,砂仁(后下)3g。2剂,水煎服,每日1剂。另服金水宝胶囊,每次3粒,每日3次。
2004年7月29日二诊:服上方2剂后自觉症状减轻,食欲改善,精神好转。惟出现双下肢瘙痒,皮肤表面无异常。属浊气外达,肌肤失濡。治拟化浊止痒,宣通达邪。药用:地肤子10g,白鲜皮10g,冬瓜皮15g,丹皮10g,地骨皮10g,白蒺藜15g,路路通15g,天麻10g,何首乌30g,蝉衣10g,乌梅15g。4剂,一、二煎内服,三煎外洗瘙痒处。每日1剂。
2004年8月2日三诊:服上方1剂痒退,小便淋沥好转,仍尿少,情绪不稳,失眠多梦。拟7月24日方加泽泻10g,猪苓10g。9剂,水煎服,每日1剂,继服金水宝胶囊,每次3粒,每日3次。
2004年8月11日四诊:服药后诸症悉减,食欲好转,精神转佳,尿量增多(1000～1500ml/日),血压稳定(120/80mmHg左右),情绪仍忧郁。拟前法出入。药用:黄芪15g,白术10g,防风10g,益母草15g,紫苏叶15g,白茅根20g,蝉衣6g,竹茹10g,泽泻10g,猪苓10g,茯苓10g。继服15剂,服法同前。
2004年8月28日五诊:患者服药1个月,病情大见好转,时有饥饿感,体力增强,能做一般家务,尿量1200～1500ml/日,睡眠改善。8月19日复查血生化:尿素氮8.07mmol/L,肌肝103.0μmol/L,尿酸470.90μmol/L。继拟前法巩固,药用:黄芪20g,白术10g,防风10g,蝉衣10g,益母草20g,白茅根20g,泽泻10g,茯苓10g,猪苓10g,紫苏叶20g,栝楼15g,瞿麦10g,丹参10g,制大黄3g。14剂,水煎服法同前。9月3日复查血生化:尿素氮6.04mmol/L,肌肝104.0μmol/L,尿酸361.30μmol/L,患者中药治疗期间未服西药,9月10日后未再服药。
2004年12月23日随访,患者病情稳定,精神佳,纳谷良好,睡眠正常,小便无不适。至今患者自觉无异常。
按该患者病程较长,并患有多种疾病,根据其病以纳呆做呕为主要表现,兼尿少淋沥为特征,诊属中医之“关格”。在治疗中紧扣邪浊内扰这一病机要点,以宣化升阳、清通泻浊为治则,故初诊用生黄芪、益母草、丹参益气升阳,兼以活血,土茯苓、生大黄泻浊利湿、通腑降逆,白茅根化湿通淋,紫苏叶、六月雪、砂仁宣散升阳、芳香化湿,佐牡蛎潜降镇逆。另服金水宝胶囊为冬虫夏草制剂,取其益肾摄纳之效。二诊因湿浊走肤,瘙痒难耐,故用地肤子、白鲜皮、冬瓜皮、丹皮、地骨皮化湿泻浊,凉血止痒,白蒺藜、天麻、何首乌柔肝熄风,潜镇止痒,路路通化瘀降浊,蝉衣搜风止痒,乌梅酸收固涩,诸药对证,一服痒止。三、四、五诊继用初诊方加茯苓、猪苓淡渗泻浊、利水通淋,竹茹、瞿麦、栝楼化痰降逆,随病情调治而显效。
综观全程,患者前后服药四十余剂,临床症状及生化指标渐至正常,关键在于紧扣主要症状,辨病施药,随病情出入而收全功。
