最近有朋友问我，中医治疗前有没有必要明确西医诊断。
我个人觉得明确西医诊断这句话不太对，因为，从我自己的经验来看，不是每一位患者都能够迅速明确西医诊断，有的人可能会花上十天，半月才能确诊，有的人，甚至可能碾转数年时光，才最终得到确诊。
那么不确诊就不能治疗了么？这样患者会非常难受。无论中医还是，西医都不会这样认为，即使是西医，在没有确诊之前，也会给予一些对症治疗，支持治疗，在循证医学诞生前的时代，一见发烧，没有明确诊断，就上抗生素，糖皮质激素，抗病毒药，能量合剂，这样的经验治疗在中国西医医师中，是非常普遍的。随着各种循证指南的普及，现在这种情况不多了，但是，如果暂时确诊不了，西医依然会给予一些对应的治疗，以缓解患者的痛苦。
至于，中医，其实只要辩证准确，就可以使用中药，完全不用顾及西医诊断是否明确，即使，一时不能明确中医辩证，在保证安全性的情况下，以方测证，进行试探性治疗，最终慢慢找到最适合患者的方药，也是一种临床上常用的方法。
但现在有一些复杂的情况，导致中医师，会建议患者在进行中医治疗前，接受一些西医检查，我也是其中的一员。
其一，是为了得到患者的认可
由于现代医学业已普及，所以，现在的患者对血尿常规，CR, CT,胃镜，肠镜，肝肾功能，心电图，已非常熟悉，他们来接受中医治疗，往往会带着各种辅助检查的结果而来。他们不仅仅要求症状改善，而且要求辅助检查的结果也能得到改善。所以，这就对中医师提出了更高的要求，要求中医师不仅仅要掌握传统中医学的理论体系，还必须掌握系统的现代医学知识。
而且，若通过你的治疗，患者辅助检查的结果也得到了改善，例如，胃镜下胃炎好转，频发房性早搏变成了正常心律，频繁室早变成了偶发室早，颈椎曲度变直恢复了正常曲度等等——那么患者会更加信任你，同时你的治疗也得到了更客观的证明。
其二，是为了得到学术体系的认可
现在的医学体系非常讲究临床证据，常见的临床证据有人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、随机对照试验、非随机对照试验等等。
当然，也不一定非得是大规模的随机、对照、双盲才靠谱，高质量的队列研究，论证强度高的观察性研究，证据的级别其实比低质量的随机，对照，双盲研究更高。
大部分的手术术式，康复治疗手法，正骨手法，推拿手法大多没有办法进行随机双盲对照研究；一些病种因为病例太少，没有办法进随机双盲对照研究；癌症等疾病，因为死亡率高的原因，进行随机双盲对照会违反伦理。所以随机对照双盲之外，其他类型的高质量研究，也是有价值的。
回到中医的问题上来，许多经验丰富的中医，对一些领域的疾病有非常好的，可重复的疗效，但是因为他们只用辨证论治，不用西医病名，也不写文章，所以，绝大多数名老中医一生积累的病例，都无法在可信度高的杂志上发表，由于没有被纳入现代学术评价体系中来，所以，更不可能进入meta分析，最终被指南所推荐。
于是，他们治疗了一辈子的病人，积累的病例，全部被这样的学术评价体系视为“无效病例”——大家知道，可信度高的个案报道，是进行下一步继续研究的基础，没有第一步，就不可能有第二步高质量的RCT，而高质量的RCT需要大笔资金投入，这资金甚至可能超过某个老中医一辈子能赚的钱。
实际上，绝大多数中医人都只是勤勤恳恳地耕耘自己的一方患者，他们以为疗效就是证据，患者的信任就是证据，岂不知会出现这般令他们匪夷所思的事实——若他们不能发表高质量的文章，那么他们的病例就会被评价体系视为不存在，他们传承了几千年的疗法就会被视为低证据，或者无证据，更极端一些的人，就会把他们当成骗子。
不发文章，不进入评价体系，就等于不存在，就等于骗子，这种观点其实是典型的唯心主义，持这种观点的大有人在。
不过客观现象还在那儿，中医治疗患者的疗效依然在那儿，并不因为不能进入评价体系而消失。
正视现象，才是唯物主义的做法。
很多中医人，为了被评价体系所接纳，做了艰苦卓绝的努力，最常见的是，让患者接受全套西医检查，明确西医诊断，然后进行随机对照研究，这种跟着西医病名走的办法，由于方法，资金的原因，做出来的结果往往质量不高，不被认可；有部分研究成果，被认可了，结果不被承认是中医，例如前一段时间，就有一篇关于电针治疗压力性尿失禁的研究登上了2017年6月27日的JAMA杂志，JAMA杂志是医学界最顶级的期刊之一，影响因子是44.405。研究结果是，对于压力性尿失禁女性，与假电针对照治疗组相比，对腰骶部区域进行电针治疗，6周后可减少漏尿量。
可惜，就在文章发表的第二天，立即就有人站出来说：电针只是一种物理疗法，已经不属于中医！
中医要想进入体系之内，就是这么艰难。
我个人认为，中医要想真正证明自己，在循证思路上，不能跟西医病名走，而应该走“方证对应”的路子，一组确定的方药对应一组定义明确的“证”，其实这也不是难事，中国的经方派，日本的古方派走的就是这条路子，小柴胡汤证，桂枝汤证，麻黄汤证，小建中汤证，均一组方对应一组确切的证候群，而且经方加减极其严谨，动一药既换一名，甚至改一量既换一名，主治与功效也发生改变，体现了严格的构效关系，走的是实证的路线，所以，我觉得朝这条路走下去，循证的路，一定走得通。
同样是2017年6月27日，中医方剂随机对照试验报告国际标准通过美国《内科学年鉴》正式向全球发布，该标准认为复方试验可以针对西医定义的某个疾病，或者中医定义的核心元素“证” ，我觉得这可以是中医转变科研思路的一个契机。
和很多人的想象相反，中国经方派，日本古方派的证，有着非常清晰的定义，及纳入标准，所以，用于作为试验的目的，完全没有问题。
我想我有机会看到中医中璀璨的一部分“方证对应体系”作为高级别证据登入各种医学指南的那天。
一些传统中医人认为，我们中医玩自己的，没有必要寻求现代医学的认可，但我觉得，这样的努力是值得的，因为，随着针灸被一些指南所推荐，一些国家的医保，比如德国也向针灸打开了大门，这些都对中医师拓展生存空间有好处。
但是，中医一些更加灵活，更加高级的治疗方法，比如时方派基于病因的审因论治，要想被这个评价体系所接纳，我觉得还很困难，这个体系还缺乏接受这种看似天马行空的治疗方案。
我举一个我经手的病例。
患者是4月初来我这就诊的。她67岁腹泻半年多了，每天3次左右，大便清稀，不成型，水分多。就诊时，甚至达到了一小便就要大便的程度，苦不堪言。
患者身体羸瘦，舌绛，无苔，脉细弱。走路，爬楼梯，非常累，入睡困难。
她就诊时本来想做肠镜，但是因为心电图提示：心肌缺血，所以做肠镜医师交待她休息一段时间再做。
患者病情复杂，很难用具体的方对应之，遂自拟方。
经分析患者的症候群，我初步考虑患者为心，脾，肾俱虚，现阶段以肾气不固为主要矛盾。
遂开出了下面这个方子：
此方以五味子，诃子，收敛气阴，固摄肾气；山药，龙骨，牡蛎以补肾气；桂枝温阳通络，丹参活血；茯苓，芍药，莲子以健脾，祛湿，安神；麦冬滋补心阴；陈皮少许理气，以免补而不滞。
用药后，大便情况改善，由一天三次，变成了二天一次，解小便，大便出现的情况也没有了，只是大便尚未完全成型，腹部稍胀，有窜气感。
复诊后，减了点补肾，固肾的药物，加了点理气药，燥湿健脾的药物，温补脾阳的药物，把重心由肾放在了脾上。
这5付后，患者一日三次大便的情况再未出现，腹胀感，窜气感也没有了，人也精神了很多，就是大便还比较润，我建议她再服用莲子，山药自行调理一段时间。
为了回访，我加了她的微信，叮嘱她如果有不适感，应立即去正规医院就医。
不过她状态还不错，经常在朋友圈发一些广场舞的视频，回归了正常的生活状态。
我觉得，现代医学评价体系很难接受这种不拘一格的治疗方法，即使它的疗效非常显著，而且可重复，对此我也很痛苦，唯一的欣慰是，让类似患者恢复了健康。
其三，可以规避法律风险
2015年曾经有过这么一个案例。某患者因胸闷气短浑身乏力，前往北京一中医诊所治疗。接诊医师在没有给他检查肾功能的情况下，就给他开了一剂含半夏的中药，制半夏的量也比较大。结果患者服药后，到某三甲医院就诊，发现肌酐严重超标、血红蛋白严重低下，最终被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。
那么，这方药是否和患者的慢性肾功能衰竭有联系呢？虽然目前学术文献中并没有制半夏直接造成肾损害的证据，但由于事先没有给患者做肝肾功能，血常规等检查，一切如堕云雾中，最后，诊所被判赔了四百多万。
所以，详细的辅助检查，可以规避许多法律风险。
但是，值得注意的是，现在的制度，并不准许私立中医馆开设生化检查项目，那么，这些诊所如何给患者做肝肾功能检查呢？
所以，我个人建议，这些中医馆，还是尽可能建议患者在检验机构检查后，再就诊，在制度上完善门诊病历，医患沟通记录，如果患者不愿接受辅助检查，则需要在医患沟通记录上签名，这样也许可以较好地规避风险。
