文：展文国
杨某，男，40 岁。2013 年10 月8日初诊。
患者主诉右股骨颈及右膝关节骨折术后一年，右膝关节疮面化脓感染 1 周。 患者右股骨颈骨折手术予以内钢板固定，术后 1 月时患者右膝关节化脓感染，流脓血水，红肿疼痛，给予抗炎对症治疗，中药以活血化瘀、清热解毒、托毒排脓等治疗1月脓肿消退，病情好转，在家休养治疗。
手术后1年半后在兰州某医院住院手术取出钢板及螺丝。 手术中发现患者膝关节腔内有脓肿，骨头坏死，脓液较多，色暗红，引流排脓，抗感染治疗4 周不见好转，右膝关节手术部位没有愈合，且疮面不长，渗出大量脓性分泌物，伴有发烧症状。 医院继续给予大剂量抗生素治疗和清疮处理，但效果不佳。由于患者手术花费很大，无力再次手术治疗，只好出院求助中医治疗。
刻下：患者疼痛难忍，右膝关节红肿疼痛，四肢怕冷畏寒，舌质红，苔薄黄，脉滑数。
右膝关节弥漫性肿胀，局部青紫，纵向伤口有深约 2 厘米窦道，流脓血水。疮面溃烂，缝合线全部露出，髌骨、血管、神经尽数露出。
西医诊断：右膝关节髌骨骨折术后疮面化脓感染，右股骨颈骨折术后。
中医辨证：气血两虚，寒凝血瘀
辩证分析：大量输液抗生素湿邪停留，手术创伤致元气虚损，正气不足，气血双亏，寒凝血瘀，不能托毒外出，肌肉不长，感染邪毒，化脓溃烂。
治则：托里透脓，清热解毒，活血化瘀，温阳散寒治疗，方药以阳和汤、托里透脓散、仙方活命饮加减。
组成：生黄芪 200 克，当归 10 克，制乳没各 6 克，穿山甲 10 克，皂角刺 15 克，金银花 15克，连翘 15 克，赤芍 10 克，白芷 6 克，陈皮 6 克，甘草 6 克，浙贝母 10 克，天花粉 30 克，麻黄 10 克，鹿角胶 10 克，肉桂 6 克，熟地 10 克，白芥子 10 克，炮干姜 6 克，蜈蚣 2 条，桃仁 10克，红花 6 克。水煎服，14 剂。
二诊：右膝关节伤口化脓大部分开始愈合，红肿疼痛减轻，四肢温度正常，怕冷减轻，手术伤口逐渐有新的肉芽组织生长，膝关节白骨、肌腱和韧带外漏，夜间抽筋，睡眠差，夜尿频数。 舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
证属：正虚邪毒内陷，气血不足，瘀毒内结，肾阳亏虚。
上方生黄芪加至250 克，加巴戟天、肉苁蓉各10 克温补肾阳。予30 剂。
同时配合外用中药膏生肌润肤。
处方：当归 10 克，制乳没 12 克，丹参 20 克，自然铜 10 克，骨碎补 10 克，川断 10 克，红花 6 克，汉三七 3 克，土鳖虫 6 克，生黄芪 15 克，甘草 5 克，煅石膏 10 克，苏木 10 克，白蔹 10 克，玳瑁 3 克，血竭 3 克，枯矾 2 克，冰片 1 克，芦荟 3 克。水煎 2 次混匀收膏，加入麻油 50 毫升，凡士林 30 克，加热入膏，装瓶外用，涂于纱布上外敷关节处。
三诊：右膝关节内侧肌肉长势良好，外侧仍然红肿疼痛少量脓液溢出，呈淡红色，表皮暗红色，温度良好，不痛。舌质红，苔薄白，脉弦滑，尺脉不足。局部清洗后外敷药物治疗。
患者髌骨破裂、股骨骨折术后膝关节化脓感染，1 年内经 2 次手术没有彻底治愈，证属气虚血瘀，毒邪内陷，肾主骨而生髓，肾虚髓海不足，筋骨失养。故以托里透脓散、阳和汤、补中益气汤加减。
处方：麻黄 10 克，鹿角胶 10 克，肉桂 6 克，熟地 10 克，白芥子 10 克，炮干姜 6 克，蜈蚣2 条，生黄芪 250 克，炒白术 30 克，党参 15 克，当归 10 克，制乳没各 6 克，丹参 20 克，穿山甲 10 克，皂角刺 15 克，金银花 15 克，连翘 15 克，骨碎补 20 克，川断 20 克，川牛膝 10 克，巴戟天 10 克，自然铜 10 克。水煎服，一日一剂。
四诊：患者坚持服用此方 2 月，病情明显好转，右侧膝关节肌肉长势良好，局部再无渗液，伤口合拢，表皮淡红色，触之温度正常，膝关节弯曲至 120°，已能弃杖外出行走活动，精神食纳俱佳。舌质红，苔薄白，脉弦滑，尺脉有力。病之恢复期，以人参养荣汤、托里透脓散，重用黄芪250克，补气养血，养心安神，托毒生肌，服用月余，病情痊愈。
按：外伤后创面久不愈合，其病机主要为正气亏虚，外感邪毒，毒邪内陷，气血郁阻。毒邪之愈盛，正气之愈虚，正虚无力托毒外出。瘀久化脓感染，邪毒内伏，溃烂肌肤，久不收敛，伤气耗血，元气亏虚，故骨折感染，伤口流脓，久不愈合。
本例患者疮疡久不愈合，破溃流脓，以扶正固本、托里透脓为主，辅以清热解毒、活血化瘀、温阳散寒等法治疗，方药以阳和汤、托里透脓散、仙方活命饮、补中益气汤加减治疗取得了满意的疗效。
方中黄芪、当归、丹参、党参、白术益气健脾生血。
重用黄芪 200~250 克，益气扶正。
配合穿山甲、皂角刺托毒生肌，透邪外出。
骨碎补、川断、川牛膝、巴戟天、鹿角胶、肉桂、熟地温阳补肾，共为治本。
穿山甲、制乳没、当归、丹参活血化瘀，改善局部血液循环。
炮姜、麻黄、肉桂、白芥子温阳散寒，消肿散结。
金银花、连翘、蒲公英、败酱草、紫花地丁等清热解毒药。
自然铜、川断、骨碎补疏筋接骨，促进骨质愈合。
刺猬皮炭、益智仁、山药、芡实、金樱子收敛固涩，因骨病日久不愈，损伤肾气，肾失封藏则可出现尿频。
以上共为治标之法。重用生黄芪用量200至250 克，连续使用三月之久，主要为加强托毒生肌之力，为疮疡之愈合起了关键作用。
