这两个方子专治风湿,但汗少且关节疼痛沉重该用什么方?

作者:医师黄继斌 2017-07-19阅读:3702次

《伤寒杂病论》中的中药世界(81)

特别说明,文中中药须在执业中医师的指导下使用。

写在前面的话

从现在开始,我准备做一件非常困难的事情,就是努力将经方医学中治疗风寒湿痹的方案完整地呈现出来。

所谓痹证,以中医宏观的视野来看,是指风、寒、湿、热等邪气停留于肌肉、关节,导致气血运行受阻,肢体肌肉、关节重着,疼痛,酸楚,麻木,渐渐出现关节屈伸不利,肿胀,变形,最后损及五脏,人形销骨立。

这一类疾病相当于西医所指的风湿性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,肌纤维炎,痛风,以及各种四肢疼痛性疾患。这是一类极其顽固的疾病,病因复杂,部分疾病还涉及到了人体的自身免疫反应,所以治疗上很是棘手,以治疗强制性脊柱炎和类风湿性关节炎为例,现在比较靠谱的方法是生物制剂(TNFi),它能拮抗肿瘤坏死因子,抑制骨破坏和关节炎证,迅速缓解患者症状。副作用是长期服用容易罹患结核、乙肝等感染性疾病,而且有可能增加癌症的发生风险,当然后面这一点目前的研究尚有争议。

总之西医的疗法是用一个点撬动一个面,而中医的疗法是直接去推动那个面。

中医领域,很多人声称他们治疗风湿有独到的,崭新的方法,但是,实际调查下来,真正好转的并不多。其实在中医治法上,创新是可以的,但首先还是应该先把经方医学中治疗湿痹的方法掌握透彻再说。这是一个完整,严谨,用药之道秩序井然的体系,有大量的病案报道行之有效。当然,与西医疗法相比孰优孰劣,还需要更多的循证医学试验来进行评估,这有待于中医的研究者们努力了。

现在让我们从最粗浅,最简单的方剂开始。这是两个神似的方子,但是在具体运用上有一些细微区别。

风湿在表,偏于寒者:麻黄加术汤

所谓麻黄加术汤,顾名思义,就是在麻黄汤的基础上再加上白术。

白术这个药有健脾益气,燥湿利水的作用。小剂量燥湿健脾,大剂量利水。麻黄汤这个方子有很强的发汗解表的作用,加上白术后,就兼有祛湿、利水的作用。可以用来治疗一些,外感风寒夹湿这样的情况。

我们先来看看这个方子的组成和用法:

麻黄三两 (去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)

白术四两

上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取温似汗。

——《金匮.痉湿暍病脉证第二》

上面四味药和麻黄汤是一模一样的,剂量也一样。但在后面加是了燥湿利水的白术,所以这个方子就可以治疗风湿相搏。

什么是风湿相搏,就是在体表,风寒和湿邪兼而有之。

它的症状就是关节痛而烦,身体有沉重感。麻黄汤证,因为风寒束表的缘故,所以脉象为脉浮紧,但是,麻黄加术汤证,由于体表有时湿邪,湿邪重滞,所以脉多为浮缓,或浮濡,浮软,如果湿邪再重一些,甚至可能出现沉而缓的脉象。

风湿相搏的治法,金匮中说得很清楚,不可大汗,不可用火法,微微发其汗,同时利小便。这时用白术,有两种作用,一,就是前面说的燥湿利水,二,就是有缓麻黄汤发汗之势,使其发汗而不过汗的妙处。

我临床运用下来,这个方子更适合,肌肤腠理致密,结实,汗极少的患者,若肌肤细嫩,或平时就爱流虚汗,自汗,应慎用之。我曾经给一个体虚的关节疼痛患者用了这个方子,她流了一夜的汗,又虚弱又难受。对于这样的患者,用桂枝汤加白术其实更适合一些。

风湿在表,偏于热者:麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻杏薏甘汤的方义和麻黄加术汤比较接近,是麻黄汤去桂枝,加薏苡仁。

桂枝这味药味甘,辛,温,有发汗解肌,助阳化气的作用。麻黄失去了这位好助手,发汗的力量就变得更缓了,也没有那么热了。

它的组成如下,在这儿我取的是《外台秘要》中的比例和剂量,一般认为,这个剂量更适合急性期,身疼发热甚的患者:

薏苡仁半升麻黄四两(去节)甘草三两(炙)杏仁二两

上四味,㕮咀以水五升,煮取二升,分再服,汗出即愈。

——《外台秘要卷第十九》

如果是慢性的风湿痹症,我觉得用金匮中的剂量更好,金匮中使用这个方子,用了煮散法,剂量比较小,适合较长时间服用,这个方法多见于宋代,所以这种方法很可能是宋人的改进:

麻黄(去节)半两(汤泡 )甘草一两(炙)薏苡仁半两杏仁十个(去皮,炒)

上四味药,粉碎后,每次用四钱匕(约为4克),舀水一大碗(约为500毫升),煮自十分之七,即可温服之。

薏苡仁这味药,味苦微寒,可祛湿,除痹,排脓,从药性上说,比白术寒一些。

寒者热之,热者寒之,所以这个方子就特别适合治疗身体疼痛,发热的风湿证。

《金匮要略》是这样阐述麻杏薏甘汤的功效的:

患者周身疼痛,发热,到了日晡则发热甚剧。(解释:日晡,就是申时,即下午3时正至下午5时正,这是人一天胃气最为旺盛之时。此时邪正斗争甚烈,发热也便加剧。)

这种病伤于汗出当风,或久伤取冷,经常贪凉,湿从外入。

湿邪停于肌表,就会出现身体疼痛,重着;由于湿邪的存在,气血出入被阻,难以回流,滞于体表,就会出现发热。

总的来说,麻黄加术汤和麻杏薏甘汤,所面对的病患,病机是差不多的,都是风湿相搏于表,阻滞气机,身体重着疼痛,不同的是,麻黄加术的对手要寒一些,麻杏薏甘汤的对手要热一些。这两个方子,发汗的力量都挺强,如果面对肌肤腠理疏松,肌肤细嫩,平时容易自汗的患者,需要细细斟酌,分清虚实,虚人就不要用了。