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患者病例摘要
患者基本信息： 女，50岁。
会诊诉求：确诊急性髓性白血病M2型1月余，行常规IA（伊达比星20mg d1-3; 阿糖胞苷 250mg d1-7）方案诱导化疗，化疗后出现肺部感染（疑似真菌感染），目前在当地医院进行抗感染治疗。为寻求下一步治疗方案，并结合自身现有症状，进行本次中美专家联合会诊。
简要病史
病情发展经过：
患者易疲惫1年，三月前刷牙易牙龈出血伴多处关节疼痛，故于2017-10-11至当地医院查血常规（见报告），根据检查结果，诊断为“急性髓系白血病” M2型。2017-10-15牙龈出血不止，故转诊至北京某医院行进一步检查。
主要治疗
手术史：暂无
放疗史：暂无
化疗史：
患者于2017-10-20日行IA（伊达比星20mg d1-3; 阿糖胞苷 250mg d1-7）方案诱导化疗。化疗过程顺利。
对症治疗：
磷酸肌纳，地塞米松，云南白药，盐酸异丙嗪，苯海拉明，伏立康唑+左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑护胃，还原型谷胱甘肽，盐酸阿扎司琼氯化钠等。
主要检查
实验室检查：
血常规（化疗前）提示白细胞、红细胞、血小板比例均低于正常值，分别为WBC 2.10，RBC 2.64, PLT 20。血生化提示未见明显异常。
染色体检查：
提示t(8;21)（q22;q22）(该结果是指患者的第8和第21号染色体长臂易位。这是诊断白血病的遗传学检查。)
基因检测：
1、AML1-ETO 融合基因表达阳性；
2、NPM1 12 外显子突变阳性
微生物检测（化疗后）：
寡养单胞菌+
肠球菌+
真菌+-
会会诊专家意见家意见
根据患者的临床表现和相关实验室检查，诊断为AML（急性髓细胞白血病）-M2 (AML-ETO)亚型，诊断明确无误。
患者主要临床表现为白细胞计数降低，尚无高危症状／特征。患者接受了标准剂量7+3化疗方案以及在第6天复查骨髓活检显示肿瘤细胞比例显著减低。
如果同时进行荧光原位杂交检查和流式细胞检查来进一步评估化疗效果，可能会使效果评估更加全面。
患者目前的情况是，在诱导化疗后依然持续全血细胞减少约20天，轻度弥散性血管内凝血（DIC），寡养单胞菌口腔感染，肠球菌感染以及疑似真菌性肺炎，这些状况似乎使她的病程变得复杂。针对目前的情况，患者已接受广谱抗生素治疗，根据所提供的资料，我们认为这些治疗是恰当合理的。也可同时辅以生长因子支持治疗。
同时她需要继续完整的支持治疗直到全血细胞计数恢复正常。在计数恢复之后，患者需要复查骨髓活检来评估缓解状态与／包含流式细胞仪最小残留病灶检查（如果条件允许）或者再次进行荧光原位杂交检查。
在患者的染色体检查中，发现患者有t(8,21) 染色体，一般存在这种染色体的患者多考虑为低风险AML。有研究表明t（8,21）AML中的完全缓解率（CR）约为85-90％。长期数据显示t（8,21）的5年总体生存率为45-50%。
标准的巩固治疗将包括至少4个周期的以高剂量阿糖孢苷(HDAC)为基础的化疗方案。经典的方案为4个周期的HDAC（第1,3,5天的3mg/m 2 BID）治疗患者，随后使用4周期低剂量阿糖胞苷（ARA-C）进行巩固。不过大多数方案仅使用HDAC而并不会使用低剂量ARA-C进行巩固。同时为了方便，这种高HDAC可以3天完成（1，2，3而不是1，3，5）。
如果患者没有达到完全缓解，初次应答时，他可以重复高剂量的阿糖孢苷治疗，随后进行异体干细胞移植。值得注意的是，最近来自中国的一项研究（表明），在约36%的核心结合因子（CBF）相关性白血病的患者中检测到C-Kit突变，并且C-Kit突变对复发率和生存率有不利影响。其他的一些研究结果也支持C-Kit突变对CBF白血病的不利影响。有c-kit突变的CBF白血病患者一般会呈现更高的白细胞计数（本案例没有出现）。
我们建议患者初始的骨髓活检样本可以送去做c-kit突变检测。如果c-kit阳性，那么对于一些患者来说可以认为异体移植是最好的巩固治疗。鉴于患者是低风险AML，应该积极治疗以获得长期生存。
关于感染情况，患者在诱导期间经历了至少3次常见感染。嗜麦芽窄食单胞菌和肠球菌是血液病患者常见的病原体。常见的来源是口腔和胃肠道，常与粘膜炎，肠炎和肺炎有关。嗜麦芽窄食单胞菌似乎是从口腔病变中培养出来的，尽管这也可能是该患者肺炎的病因。患者目前接受了合适的抗生素治疗。鉴别和治疗真菌性疾病对于中性粒细胞减少性白血病患者来说有难度。
真菌抗原测定似乎是阴性的，但他正在接受适当的抗真菌治疗。此类患者在患有突破性真菌感染后接受伏立康唑或泊沙康唑治疗并不常见，通常由于药物血清浓度低（不确定是否遵循和优化伏立康唑水平）或病原体耐药。
针对突破性感染的标准抗真菌疗法将包括测定超广谱唑（vori或posa）的血清水平并优化剂量，或改用脂质体两性霉素B。
如果怀疑有曲霉菌感染，UCSF一般会使用采用两种药物联合，联合使用棘白菌素（卡泊芬净：Vori或posa + caspo或脂酯型两性霉素B+ 卡泊芬净）。另外的PCR手段检测感染部位有助于帮助鉴别病原体。在这个案子里，根据现有的数据判断是现在还是以前发生的真菌感染是有难度的。因此在继续现有治疗的同时可以考虑进一步的检查（CT，活检组织／支气管液的PCR）。
目前，文献中不支持在疑似真菌感染的白血病患者中使用粒细胞输注。不过，粒细胞输注在美国依然根据不同病例情况偶尔使用。在即将恢复血细胞数患者中出现活动性真菌感染，可能是采用粒细胞输注的代表病例。而这类的病例中输注粒细胞并非常规治疗。另一个可以考虑的支持性护理措施是IVIG输注。
如果存在低丙种球蛋白血症，则检查血清IgG水平并考虑IVIG输注。患者在巩固治疗中依然需要继续使用真菌治疗。患者需要积极监测复发的真菌和细菌感染。支持治疗改善口腔卫生可能会降低后续治疗中的感染风险。
会诊专家答疑
本次会诊针对急性髓细胞白血病患者既往及下一步诊疗方案问题展开了充分讨论，并提出了相关治疗建议。
1、 目前有没有适合患者的分子靶向药物？
答：对在缓解期的患者来说没有特异性靶向治疗，患者进行了相关基因检测，也没发现能够作为治疗靶点的突变基因。
2、 c-Kit检测结果是否可以作为异体骨髓移植术的指征？
答：约10% 的t（8,21）AML患者会发生C-kit突变。（虽然）研究数据有限，但是一些研究显示对t（8,21）和c-kit突变的患者总生存期（OS，Overall survival）较差并且复发率高。因此，对于年轻的患者（<60岁）我们更倾向于同种异体干细胞移植（SCTx）。对于60岁以上或有其他合并症（比如真菌感染）的患者，最佳治疗方案是化疗还是同种异体移植会有争议。
3、 在美国哪些医院开展异体骨髓移植比较成熟？
答：加州大学旧金山分校医学中心（UCSF）,华盛顿大学医学中心（UW）, MD 安德森癌症中心（MDACC）,纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）, 丹娜法伯癌症中心（DF）, 约翰霍普金斯癌症中心（JH），（这些医院）都很好。
4、 行异体骨髓移植术的风险与患者的年龄是否存在一定的相关性？
答：同种异体移植（ALLO）的患者年龄可达80岁，低剂量同种异体移植通常对超过65岁的患者，全剂量ALLO用于小于60岁患者，对于60-65岁患者根据具体情况而定。
5、 是否建议参加美国关于该病的临床试验，如何获取相关信息？
答：有许多临床试验，甚至有临床试验来帮助提高移植（前后）化疗或者放疗（效果）。（请查找clinicaltrials.gov. 网站。希望之城医院可能有一种新的治疗方式针对移植给予高剂量的放射治疗，正在临床试验阶段）
6、 第一次化疗的细菌和真菌在之后的化疗当中是否容易再次感染。如何预防？抗菌药物使用一段时间后是否会产生耐药，如何解决耐药问题？
答：再次化疗还是会有感染的可能，这与化疗本身的作用机制和自身的免疫情况有关系。在化疗过程中会给予患者抗感染处理。抗生素耐药也十分常见，对于抗真菌药物，如果患者发生了耐药，我们可以通过换其他的药物解决。泊沙康唑+棘球白素（posaconazole + echinocandin）
7、化疗后如何让自身快速生长白细胞？
答：我们使用的是Neupogen (它是唯一被证实的药物)
8、目前患者血象已经恢复正常，是否建议去美国治疗？
答：来美国治疗是困难并昂贵的。你将需要在美国至少6个月的时间。如果你能做到，可能会更好。你现在所在的医院似乎已经很正确地做了我们将会做的(治疗),(但是我并不了解具体的情况比如空气过滤，食品服务以及医院的公共卫生服务)。
9、真菌感染怎样能鉴别出是哪种真菌，防止在下次化疗或移植中再次复发，请提供建议。
答：对残留病灶可进行活检，样本可以被送去培养和PCR检测。这可能有助于鉴定感染的真菌。如果病变区域位于肺的外周(就像这个案例)，我们通常会这样做（活检培养进行PCR检测）。
会诊案例获益分析
本次会诊针对急性髓细胞白血病患者既往及下一步诊疗方案问题展开了充分讨论，并提出了相关治疗建议。
本案例是一个新发急性髓细胞白血病，在诱导化疗过程中发生肺部感染，疑似真菌。在当地医院的诊疗期间，为寻求和探讨更加适合患者的诊疗方案，进行了本次会诊。
通过本次会诊，患者及家属的很多问题得到了耐心的解答，使他们对于该疾病本身以及对该疾病的研究进展有了一定的了解，为患者树立信心，更好的面对疾病，更加积极的治疗疾病。
会诊获益主要包括以下几点：
1、患者及家属通过会诊，明确目前抗感染治疗的合理性。同时对接下来可能面临的再次感染及耐药问题得到了应对策略。
2、患者及家属明确目前诱导化疗后，治疗效果总体满意，同时了解到在评估治疗效果时，进行荧光原位杂交检查和流式细胞检查可能会更加客观全面。
3、患者及家属明确t(8,21) 染色体易位对于该疾病的意义。同时明确针对此类型的患者最适宜治疗方案。
4、患者及家属明确基因c-KIT突变对于该疾病的意义。明确了在后续治疗过程中，对骨髓样本进行c-KIT检测的重要性。
5、患者及家属了解了同种异体骨髓移植的一般情况、指征、风险评估等信息。明确了该治疗手段可作为患者后期的一种重要选择。
6、患者及家属提出的关于该疾病最新治疗方法、控制感染以及赴美就医等一系列问题，均得到了详细的解答。
特别提示:任何诊疗方案的实施及药品的使用都务必在医生指导下进行。
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