老年白血病患者移植领域存在的挑战与未来方向

编译：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯

随着医学技术的不断进步，目前老年白血病患者采用造血干细胞移植治疗的比例不断增加、移植疗效不断提高，但仍存在移植后复发等亟待解决的问题。在辉瑞携手中华医学会血液分会白血病•淋巴瘤学组举办的“ASH最新进展”系列主题会议期间，【肿瘤资讯】就老年白血病患者的移植、移植后复发的预防、移植领域存在的挑战与未来方向等，采访了安徽省立医院孙自敏教授。

孙自敏教授

主任医生、二级教授、博士生导师、江淮名医

中华医学会血液学分会委员、造血干细胞移植应用学组副组长

中国医师协会血液科医师分会常务委员

中国妇幼保健协会脐带血应用专业委员会副主任委员

中华医学会安徽分会血液学分会主任委员

安徽省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主任委员

安徽省医师协会血液科医师分会主任委员

安徽省血液内科质量控制中心主任

安徽省干细胞协会副理事长

多种原因的共同结果使得老年白血病患者移植疗效不断提高

孙自敏教授：目前根治恶性血液疾病的最好方法之一是异基因造血干细胞移植。随着人口老龄化问题加剧，老年白血病发病率也逐年增加，老年患者要获得长期生存必定会涉及造血干细胞移植治疗。目前老年白血病患者采用造血干细胞移植治疗的比例也在不断增加，疗效也不断提高，获取最佳的移植疗效包括如下因素：

第一，移植技术本身。随着移植技术的不断优化，移植类型的多样化，有移植经验的医师对移植技术的了解及掌握能力的提升，从而也不断提高了老年白血病移植治疗的效果。

第二，移植时机。对于高危的恶性血液病疾病达到完全缓解，MRD阴性时移植疗效好。随着靶向治疗药物的应用，移植前可使患者的病情得到最好缓解，达到MRD阴性，这也是提高移植疗效的重要因素。

第三，首次诱导治疗的充分规范可使患者达到更深程度的缓解，也使继而移植治疗的疗效更好，这一点已得到越来越多血液科医师的认可。

总之，多种原因的共同结果使得移植疗效将不断提高，但是移植的方式和技术还有许多值得改进的空间，仍可进一步提高移植的疗效。

急性白血病造血干细胞移植后复发的预防

孙自敏教授：影响造血干细胞移植总体疗效的首要原因仍是原发病的复发，移植后白血病一旦复发，处理起来非常棘手。虽然可进行供者淋巴细胞输注、靶向药物治疗、CAR-T细胞治疗和二次移植，但总体长期疗效只有10%-20%。而移植的最终目标是治愈恶性疾病不再复发，所以应该把预防复发作为移植整体治疗的一部分，降低移植后复发有以下几种方法：

一、移植预处理方案有清髓、减低强度和非清髓，清髓方案的复发率低，所以高危难治患者主张采用清髓的预处理方案。

二、移植时机，患者移植时是不是已达血液学缓解、或分子学缓解、或MRD阴性，这也是影响移植后是否复发的因素。要提高移植疗效，移植最好是在患者达到分子水平完全缓解时进行，这样移植后的复发率将会明显下降。

三、对不同患者和不同疾病应选择不同类型的移植，如同胞全相合移植、非血缘移植以及单倍型移植。从免疫学角度讲，如果人类白细胞抗原越不相合、非血缘关系，移植后诱导产生的移植物抗白血病（GVL）效应就更强，所以对不缓解的患者或高危难治患者可采用非血缘移植。近年来，临床资料及基础研究结果显示，非血缘脐带血移植（UCBT）后产生的GVL效应更强，同时慢性移植物抗宿主病（GVHD）的发生率低，可见非血缘脐血移植是GVL与GVHD分离的最佳的移植类型，这也是血液肿瘤学者及免疫学者梦寐以求努力解决的难点问题，随着研究的深入，UCBT后GVL效应的机制将被阐明，UCBT的应用将更加广泛，减低强度的UCBT也可用于老年白血病患者。

造血干细胞移植领域的挑战与发展

孙自敏教授：造血干细胞移植虽然是目前根治恶性血液病最有效的方法，但它仍存在一些问题。如以上所说移植后复发、移植相关并发症等问题，移植相关并发症主要包括移植后感染、移植后出血以及移植物抗宿主病（GVHD），还有一些少见并发症，如肝静脉闭塞病、间质性肺炎、严重病毒感染和白质脑病等，这些并发症不但严重影响患者的生活质量还会增加移植相关死亡率。

无论是年轻还是老年患者对移植相关并发症和死亡，尚难以接受。对于移植医师首先要考虑的问题就是如何降低移植相关并发症和死亡，使患者、尤其是老年患者愿意接受造血干细胞移植，这也是多年来一直探索的热点问题。

造血干细胞移植的未来前景是怎样的？特别是在治疗技术突飞猛进发展的年代（如CAR-T细胞、NK细胞、PD1/PDL1抑制剂等），经常会有人提出未来还需不需要造血干细胞移植。我个人认为造血干细胞移植是目前最成熟的细胞治疗技术，临床应用已达50年，它比CAR-T细胞等技术要成熟，而且疗效肯定，未来要做的是如何把造血干细胞移植技术用的更好，这里有许多事情可做，如移植供者的选择，同胞供者、非血缘供者（外周血、骨髓、脐带血）以及最具中国特色的单倍型技术，这些技术都涉及到人类白细胞抗原（HLA），实际上HLA的相合程度、包括患者最适合的供着问题仍没有得到完全解决，并不一定全相合的就是最好的，有些位点是可以错配的。这些问题有待通过二代测序等技术进一步探明，寻找更合适的供者，这是仍有待改进的、最重要的问题。

在移植技术上，现在除了清髓方案，还有正在不断探索的减低强度方案，中国还有微移植技术，这些技术的出现增加了患者、尤其是老年患者使用移植技术治疗疾病的机会。此外新药如何与预处理方案联合达到增效，使患者既能耐受移植又能消灭体内残留肿瘤细胞，提高移植疗效，这也是努力的方向。

第三是包括护理在内的整个移植过程的优化都可进一步提高移植疗效，如移植方案的改进、抗菌药物的应用、血制品等支持治疗以及护理康复多学科的配合等等，这些因素综合起来进一步提高移植疗效。患者年龄已不再是移植绝对禁忌证，根据患者体能、全身脏器功能评估，如果能耐受移植，即使80岁也可考虑移植以延长患者的生存。

责任编辑：肿瘤资讯

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