有图有分析的病例，带你认识早期胃癌。
作者丨周慧 宛新建
来源丨华亭论镜
2018年元旦以来，虽然第五届松江消化内镜论坛已圆满落下帷幕，我们的消化道早癌诊治工作却仍在继续。本文及以后几篇报道，我们将分类序列展示开年来临床诊治的一些消化道早癌病例。
首先我们与大家分享的是早期胃癌病例。提醒大家注意的是，这几例患者的常规白光内镜下的活检病理结果，不同于其特殊内镜下精准活检或ESD术后病理的结果。
病例1
患者，男，57岁。
主诉：中上腹不适3月余。
白光内镜胃镜示：胃体下部连至胃角见一处IIb型病变，表面发红，边界稍发白，大小约2.0x1.5cm，边界尚清。其内见一大小为0.4x0.5cm结节状隆起,表面粗糙不平。
白光内镜活检：胃角粘膜慢性炎伴部分上皮轻度异型增生及肠化。
特检胃镜（见下图）：ME-NBI和EUS下的多处病灶。
（一）胃体下部
（二）胃体下部结节状区域
（三）胃角处区域
综上特检内镜所见，考虑患者早期胃癌诊断，癌变病灶多处，浸润深度为粘膜层，故患者有行ESD指征。由于癌变病灶多处散在，其间有非癌区域，所以在ESD术中我们扩大了切缘。
20180130ESD术后病理
病例2
患者，男，74岁。
主诉：反复上腹部不适2年余。
胃镜示：胃角IIa型病变,大小约1.2 x 1.8 cm。周边粘膜呈结节状隆起，中央粘膜发红稍凹陷。边界清晰。
白光内镜活检病理：（窦体交界）慢性萎缩性胃炎伴肠化。
特检内镜：ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。
早癌特征性表现：“白球征”（White globe appearance , WGA）
20180202特检内镜下精准病理活检：胃窦体交界后壁（“白球征”）：腺上皮高级别上皮内瘤变，癌变。
结合特检内镜下表现及特检病理，考虑该患者早期胃癌诊断明确，有行ESD指征。入院后行术前评估时发现有心脏疾患，目前暂先转入心内科治疗。
病例3
患者，男，63岁。
主诉：腹部不适3月余。
胃镜示：胃窦大弯见两处IIa+IIc型病变，约2.0x2.5cm,周边呈结节状隆起，中央凹陷处发红粗糙，见白苔附着。病灶边界清晰。
白光内镜活检病理：（胃窦）浅表粘膜呈低级别上皮内瘤变，局灶腺体中度异型增生。
特检胃镜：白光内镜-靛胭脂染色-超声内镜-ME-NBI。
图1
图2
（1）是癌？非癌？（答案：图2所示线内是癌，线外非癌）
（2）病灶区？ （答案：图1蓝色框内区域）
特检内镜活检病理：局灶呈中～重度异型增生。
结合特检内镜及病理，考虑患者早期胃癌诊断，浸润深度为粘膜层，故给予患者行ESD术。
20180110 ESD术后病理：（胃窦ESD标本）腺上皮低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变，侧切缘及基底切缘未见肿瘤累及。
病例4
患者，女，66岁。
主诉：反复上腹部不适2年余。
胃镜示：胃窦前壁近胃角IIa+IIc型病变,大小约1.5*1.8cm。周边粘膜稍发白，呈结节状隆起，中央凹陷处发红。病灶边界清晰。
白光内镜活检病理：慢性萎缩性胃炎伴肠化，低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变。
特检内镜（见下图）：ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。
胃窦前壁近胃角IIa+IIc型病变，考虑病灶局限于粘膜层，有行ESD指征。
20180110 ESD术后病理：（胃角ESD标本）慢性萎缩性胃炎伴肠化，部分区域低级别上皮内瘤变，周边切缘及基底切缘均未见肿瘤累及。
特检内镜及ESD病理，结合白光内镜下活检病理，考虑“一点癌”，并在活检中已摘除。
这是一条总结线
（1）在日常内镜检查工作中，对可疑病灶的活检结果阴性并不能完全排除早癌的可能。癌变组织的隐匿性可能导致在临床白光内镜检查中的漏诊（如病例1、2、3）。所以对白光内镜下所见局灶可疑病灶，或白光内镜下常规活检的病理提示有重度萎缩、肠化及低级别上皮内瘤变的情况，可建议患者进行特殊内镜检查（放大内镜、特殊染色内镜及超声内镜）。
（2）在以上高危人群的特检精查中，也要注意癌变病灶可能并非一处（如病例1），或者有些病灶呈“一点癌”表现（如病例4）。准确判断病灶的范围和浸润深度是决定我们是否能做ESD手术、以及是否能完整切除的重要前提。
总之，提高消化道早癌诊治工作，需要我们在日常内镜工作中注意培养识别早癌、精准评估早癌的能力，并注意追踪活检或手术病理、及时总结经验和教训，努力让伪装、潜伏的微小癌变病灶无所遁形，将其一网打尽！
作者介绍
宛新建 教授
医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任
周慧教授
医学博士，副主任医师，硕士生导师。
