第90届日本胃癌年会参会感想，第二弹。
作者｜北京大学肿瘤医院胃肠中心 李浙民
来源｜蛋医森
（原标题：90th JGCA：局部进展期胃癌——风云未定，群雄并起）
概述
本文是第90届日本胃癌年会（JGCA）参会感想的第二弹：局部进展期胃癌（LAGC）。
针对局部进展期胃癌，治疗流程中最主要的更新是：单独分出Bulky N亚组。对于此类患者，建议行NAC+根治性切除。
此外，在治疗指南的CQ23，对辅助化疗方案进行了区分建议：II期建议S-1，III期建议S-1或XELOX。
黎明横滨掠影
第90届日本胃癌年会(90th JGCA)刚刚结束于横滨。
本次会议内容十分丰富，设置了9个研讨会（Symposium），4个专题讨论会（Panel discussion），8个工作坊（Workshop），35个口头汇报及107个壁报汇报专场（即约200个口头汇报+600个壁报）。
弱水三千，咱且只取一瓢饮。诸多内容之中，影响临床最大的无疑是治疗流程(Treatment Algorithm)的更新，其中主要变化分为3个方面：
壹、 早期胃癌内镜下治疗；（
第一期请点击这里）
贰、伴随Bulky N胃癌的治疗；
叁、单一不可治愈因素晚期胃癌的治疗。
本期只讨论“贰、局部进展期胃癌的治疗”：
1. 伴随Bulky N胃癌的治疗；
2. 辅助化疗方案的选择。
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伴随Bulky N胃癌的治疗
定义：Bulky N由两个亚组组成
(1) Bulky N2：3个 第2站 淋巴结≥ 1.5 cm or 1个 第2站 淋巴结≥ 3 cm；
(2) 16+：在16b1 & 16a2有1个淋巴结≥ 1 cm。
很明显，这类患者即是我们平时说的潜在可切除（日文指南原文为“切除可能限界”），影响可切除性最主要的是淋巴结的状态。因此，术前新辅助化疗+根治性切除（≥D2淋巴结清扫）成为日本学者探索的方向，目前已经有JCOG 0001、0405及1002三个II期单臂研究探索其有效性。
其中，JCOG 0001出现了3例治疗相关死亡，提前终止；在S-1+顺铂成为晚期胃癌一线方案后，启动了JCOG 0405研究，最终5y OS 53%超出预期！；后来JCOG 1002探索在两药方案的基础上加上多西他赛，可惜反应率58%低于预期，两药变三药并没有增加有效率。
基于这三个研究结果，指南把「伴随Bulky N的胃癌」从LAGC中单独列出来，建议行术前S-1+顺铂方案化疗后根治性手术切除（其余LAGC仍建议行手术+术后化疗）。
在其后相关的CQ5讨论里，指南强调了对于这类患者基线腹腔镜探查除外腹膜转移的必要性。
与Bullky N结果类似“潜在可切除”的还有B-IV型和大型B-III型胃癌，对于这类胃癌目前还在等待JCOG 0501（术前S-1+顺铂+术后1年S-1）的最终研究结果，有可能对LAGC进行进一步细分。
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LAGC辅助化疗的讨论
对LAGC术后辅助化疗方案的讨论，集中在治疗指南附录的临床问题（Clinical Question）的CQ23：
对于胃癌的术后辅助化疗，能否根据分期或组织类型进行化疗方案推荐？
本次指南更新了针对不同亚群患者的具体方案推荐。
图：在主会场介绍指南里化疗更新的Shitara教授
（作为大会主题发言来说真的好年轻啊……）
（有人觉得他帅么？……）
指南里对两个III期RCT：ACTS-GC和CLASSIC进行了研究间的比对，发现对于II期胃癌来说，S-1的HR（相对风险比）更小（0.52 vs 0.58），而对于III期来说，XELOX方案的HR更小
这里Shitara教授认为对于III期患者，两药方案应该是有一定优势，但目前两者均做推荐。
CQ23里基于ACTS-GC和CLASSIC的研究间比对，还对具体的T分期、组织学分型等进行了比较，发现：对于T分期更早的患者，XELOX有优势；分化型XELOX有优势、未分化型S-1有优势。
最终CQ23的结论是：
对于II期患者，推荐使用S-1。对于III期的患者，推荐S-1或者XELOX。
我个人对此是持一定怀疑态度的，主要原因是因为研究间的直接对比觉得在方法学上不够可靠。我觉得可能也正是基于此才在结论里只放了TNM分期的影响，而略去了具体的组织分型等。
我想，用大数据进行PSM得到的数据的可靠性说不定会更高呢……
Sano教授作为该场主持，也提到了目前的一个主要问题就是有太多的方案和太多的药物，无法一一进行头对头研究，需要有可靠的方法进行跨研究比较。
针对III期胃癌患者的术后化疗，目前正在进行的RCT研究JACCRO GC-07（START-2）对比S-1+多西他赛vsS-1单药或许可以给出更直接的答案。
结论
- 胃癌的治疗呈逐步细化的过程。
- 过去我们已经建立了胃癌分为早、中、晚期的概念，其中早期术后不用化疗、甚至可以行内镜下切除，局部进展期胃癌手术联合化疗，化疗方案统一都为XELOX/S-1/SOX等。
- 但目前指南已经将局部进展期胃癌（国内最重要的主体）进行了进一步的划分。但从上文的讨论里，我认为目前据以划分的证据尚不充分，正可谓「风云未定，群雄并起」。
预知后事如何，且待今后分解。（后面还有彩蛋！）
额外想说、意犹未尽的
关于LAGC的治疗流程的更新写完了，但其实本次JGCA对于LAGC还有很多可以讨论（甚至可以说是充满争议！）的点。
比如在D2清扫的淋巴结定义方面，第15版规约定义1-12+14v为区域淋巴结，但第5版指南里明确写出第10组清扫不再作为D2清扫的常规要求，且第14v组只有在第6组有转移的时候才要求清扫。
意即（我的个人解读是）：10组不再属于常规D2清扫要求，第14v也不做常规要求，但如这两组有转移（万一清扫的话）不定义为M1，而是按区域淋巴结计算。
相较日本学者普遍对于腔镜技术的保守态度，他们对于D2清扫的定义在这一版的规约和指南里……对于我们这些国外学者显得有些太「黑匣子」了。
我个人认为，这些变更的原因至少对中日韩三国之间形成更好的互认和共识具有重要的意义。还是希望能更开放一些啊……
第15版规约定义1-12+14v为区域淋巴结
第5版指南在第5版更新里提及10组剔除
（会场好像没有听到相关讨论……）
在后面的分手术列举中也可以看到没有10&14v
第10组及第14v组列为D2+手术的范围里
作者简介
李浙民
北医八年制毕业，就职于北京肿瘤医院胃肠中心，发表SCI及核心期刊多篇，曾获北京高校青年教师教学基本功比赛二等奖。个人运营胃癌专业公众号“蛋医森”，分享专业路上所行所思所闻所想。
