文|菠萝
（一）
我们处在一个革命性的年代，抗癌新药层出不穷，每天都有新消息，新变化。这两天，美国癌症研究协会（AACR）年会进行得如火如荼，而今天FDA更是发出重磅消息，批准了著名药物泰瑞沙用于肺癌的一线治疗！
今天这个消息让专业人士纷纷刷屏，因为它将会革命性改变携带EGFR基因突变肺癌患者的治疗方式！
泰瑞沙应该是近两年在中国知名度最高的抗癌新药。它专业名字是奥希替尼（Osimertinib），中国患者更熟悉的是它以前的小名：AZD9291。这是一个治疗肺癌的3代EGFR靶向药物，由于效果好，很多人称它是“神药”。
泰瑞沙不是全新药物，它早已上市：2015年11月在美国被批准，2017年3月来到中国，成为有史以来进入国内最快的进口抗癌新药。（延伸阅读： “肺癌新药泰瑞沙，凭啥以火箭速度在中国上市？）
既然不是新药，为啥今天这个新闻还能让专业人士兴奋呢？
因为在今天之前，泰瑞沙无论在中国还是美国，都是用于二线治疗。从二线治疗上升到一线治疗，是个巨大的飞跃。
- 一线治疗：患者被诊断后优先使用的第一种治疗方案。
- 二线治疗：一线治疗失败后使用的第二种治疗方案。
在以前，泰瑞沙只被推荐用于EGFR突变肺癌患者的二线治疗，针对人群是对1代靶向药物（易瑞沙，特罗凯或凯美纳）耐药，而且基因检测发现有T790M突变的肺癌患者。泰瑞沙作为二线治疗效果很好，远超化疗，因此受到患者的极大追捧。（延伸阅读：一个对中国患者极其重要的肺癌新药）
但好的抗癌新药终极目标，是成为一线治疗！
一来这意味着药物战胜其它所有疗法，而成为标准疗法，地位大大提高。二来一线治疗患者数量远比二线治疗多，不仅意味着能帮助更多人，也代表给公司带来更大经济回报。
虽然想，但绝大多数抗癌药都没有成为一线治疗的实力。今天，泰瑞沙做到了。
泰瑞沙4月16号刚在巴西被批准为一线，两天后又在美国获批，如果不出意外，欧洲，日本，中国接下去也会批准。对于全球的EGFR突变肺癌患者，治疗指南将发生明显改变。
（二）
那泰瑞沙靠什么样的数据成为一线疗法？又有什么问题值得患者考虑呢？
FDA的决定主要依据了去年公布的，代号为FLAURA的临床试验结果。在这个五百多名患者（60%以上都是亚裔）参加的3期大型双盲临床试验中，有EGFR敏感突变的新诊断肺癌患者平均被分为两组，一组接受目前的一线标准治疗易瑞沙或特罗凯，一组接受泰瑞沙。
结果泰瑞沙完胜！
中位无进展生存时间：泰瑞沙18.9个月，标准疗法10.2个月，提高了整整8.7个月。
(无进展生存时间：肿瘤疾病患者从接受治疗开始，至观察到疾病进展或者发生因为任何原因的死亡之间的这段时间。)
中位持续缓解时间：泰瑞沙17.2个月，标准疗法8.5个月。
（持续缓解时间：从药物起效（肿瘤缩小）到肿瘤开始耐药，再次生长的时间。）
客观缓解率：泰瑞沙80%，标准疗法76%。
（客观缓解率：肿瘤显著缩小的患者比例。）
显著副作用发生比例：泰瑞沙34%，标准疗法45%。
（显著副作用：对患者生活可能有一定影响，可能需要治疗干预。泰瑞沙副作用和一代靶向药类似，主要是皮疹，腹泻等。）
4：0！
毫无疑问，泰瑞沙比一代靶向药物更优。疗效更好，显著副作用更少，整体降低了54%的疾病进展或死亡风险！
正因为效果显著，临床试验的核心数据被发表在了权威的《新英格兰医学杂志》上。
同时，奥希替尼作为一线治疗也已经写入最新《2018版NCCN非小细胞肺癌指南》中。
（三）
有一个特别重要的数据我想强调一下，那就是无论一线，还是二线，泰瑞沙对脑转移的患者依然有效。
这太重要了！
EGFR突变肺癌患者，疾病发展过程中一半左右都会发生脑转移，比没有EGFR突变的患者比例高。以往，这些患者没有什么好办法，通常只有放疗或手术的选项，而且很不幸的是，一代EGFR靶向药物，绝大多数会被血脑屏障挡在外面，进入大脑的比例很低。所以，对于发生脑转的患者，治疗效果受到了限制，影响了患者生活质量和生存时间。
但在早期试验中，科学家发现奥希替尼可以更好地突破血脑屏障，因为对脑转移肿瘤也能起效！大家一直很期待大规模试验能证明它对脑转患者的疗效。
很幸运，事实确实如此！
面对脑转移患者，一线治疗用泰瑞沙，中位无进展生存达到了15.2个月，而1代靶向药物是9.6个月。
作为二线治疗的时候，泰瑞沙效果依然不错，中位无进展生存是8.5个月，而化疗组仅有4.2个月（AURA3研究）。
目前很多专家的共识是，如果在诊断的时候就已经发现脑转移，那么一开始就使用泰瑞沙，控制脑转移肿瘤生长，是更好的选择。
（四）
泰瑞沙获批进入一线治疗，给EGFR突变肺癌患者提供了新的选择。但菠萝不认为泰瑞沙会彻底取代其它药物。这里面有科学上的考虑，也有经济上的考虑。
现在中国新诊断患者至少有五个EGFR靶向药物可以选：一代的易瑞沙，特罗凯，凯美纳，二代的阿法替尼，和三代的泰瑞沙。这些药物和化疗药一起，会长期共存，供大家选择。
到底怎么选，按照什么顺序用，给医生和患者提出了新的挑战。结合目前证据和患者经济情况等，可能的一些选择是：
- 先用一代或二代，耐药后用三代或其它药物。
- 直接用三代，耐药后用其它药物。
- 直接用化疗。 等等……
下一步研究的重中之重，是泰瑞沙的耐药机制。
以往，当用一线靶向药物的时候，很多人会发生新的T790M突变，从而耐药。这时候泰瑞沙作为二线药物效果很好。但如果泰瑞沙直接用于一线治疗，肿瘤不会再出现T790M突变，那么它的耐药机制会是什么？大家怎么办？
这个问题是目前最热门的科研方向之一。相信伴随越来越多初诊患者使用泰瑞沙，数据的积累会帮助我们尽快找到答案。
最后还有一个无法规避的问题：可能还有人会问，泰瑞沙能缩小肿瘤，防止进展，但真的能让患者活得更久么？
这块的数据目前还在收集中，但我认为最终的结果应该是积极的。
一方面，从总生存率的曲线趋势来看，应该是的泰瑞沙和对照组已经明显分开，泰瑞沙领先趋势明显。
另一方面，最近2018欧洲肺癌大会上刚公布了这次试验的一批新数据，包括一种新的临床试验统计方式PFS2，关于它，大家只需要记住一点：PFS2被认为能较好地预测患者总生存趋势。
结果显示，泰瑞沙的中位PFS2还未达到，而对照组是20个月。所以，泰瑞沙组极可能生存时间更长！关于泰瑞沙在欧洲肺癌大会上公布的更多新数据，菠萝下次会单独详细解读。
作为科学家，最大的梦想就是通过开发和合理使用新药，让EGFR突变的肺癌患者活得更久，活得更好，最终，把这种肿瘤变成可控慢性病。
我们一起努力！
参考文献：
Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 Jan 11;378(2):113-125.
Osimertinibor Platinum–Pemetrexed in EGFR T790M–Positive Lung Cancer. NEJM. 2016
