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【 河南省人民医院消化内科梁宝松教授 / 文 】
各位朋友，假如你是个普通大众，你有没有遇到过自己肝功能不正常的困扰？或者说你是个医生，也一定遇到过肝功能异常的患者吧？
当我们遇到肝功能异常的时候，有的时候看诊极其简单，连患者自己都会诊断！比如肝功能不正常，乙肝病毒大三阳，HBVDNA增高，患者自己都会告诉医生说自己是乙型肝炎发作了！
简单不简单？
可是，这肝功能异常的原因有差不多九大类之多：1.各种肝炎病毒和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损害；3.药物毒素引起的肝损害；4.脂肪肝和代谢性疾病；5.寄生虫病；6.遗传性疾病；7.循环功能障碍和血管异常；8.自身免疫障碍；9.无法知晓病因的特发性肝功能障碍。
要是遇到了困难的患者，那诊断起来真的是非常麻烦，正应了我常说的那句话，医生“很笨”，没有绝招，只能一个一个去排查可能的病因，就是到了最后，肝穿都做了，也许仍然又一部分患者难以把原因说清楚！
这不，我就遇到了这样的情况！我们皮肤科的张主任给我打电话：“梁主任，我们老家的一个患者，肝功能异常，在家里说不清楚，比较麻烦，想找你看看，能否查到真正的病因？也好针对性治疗！”，我嘴上应和着，心里就打起了鼓！这可能又是个难剃的头！因为我的腰椎间盘突出，正在康复，于是就让患者今天上午到病房找我。
见了面，这是个52岁的女性患者，个子不高，精瘦精瘦的，眼睛看起来炯炯有神，刚一坐下来，就迫不及待地向我描述她的病情，原来，她这几个月有些感觉疲劳，其他也没有太大的不舒服，于是体检了肝功能，发现转氨酶，转肽酶轻度异常，有当地的医生告诉她肝脏有些问题，这是病毒性肝炎吗？化验了乙肝，甲肝，丙肝，戊肝都是阴性，这老太太也不喝酒，于是就让她观察观察，这过了一段时间，再查，转氨酶又高了一些！这可把她紧张坏了，莫不是有些医生们说的，这是得了不好医治的自身免疫性肝病？所以这就急急忙忙通过张主任找到了我！
我详细询问：1.没有喝酒史；2.偶尔感冒吃药，平时吃保健品（这需要警惕了，莫不是药物肝？）；3.家里新装修的房子（需要警惕了，是不是装修物污染引起肝损）；4.老太太和老伴开了个门窗店，原来有接触油漆和化学品（毒素引起肝损），可是这好几年都不做了；5.没有去过南方；6.平时没有关节炎，没有眼睛问题，没有口腔溃疡，没有脓血便（自免疾病在减分）；7.没有家族史，这线索也算是纷繁复杂！接着我详细做了体检，发现老太太的甲状腺不大，眼球也不突出，但是看起来却是炯炯有神，肝脾触诊没有明显异常，我接着问：“你的体重？”，“我就是和瘦人，不过这段时间体重有些下降。”，“有没有心慌？有没有爱出汗？有没有拉肚子？有没有脾气急躁？”，“有时候心慌，怕热，爱出汗，没有拉肚子，有脾气急躁”，我接着让患者平举双臂，闭眼，双手有一点不易察觉的细微颤抖！
经过这样详细的问诊，体检，患者又有了一个消瘦的线索，按照我平时的消瘦诊断思路：首先区分出来是主动减重还是被动减重；主动减重是个体为了控制体重而故意减少进食的质和量，加上或者不加上增加运动，而出现的能够理解的体重减低；被动减重，是患者因为疾病而出现的体重减低。被动减重又可以分为以下几种原因：1.因为食管或者胃肠道疾病无法进食；2.因为胃肠道运动或者分泌消化液异常导致的消化功能障碍；3.因为胃肠道疾病或者短肠导致的吸收功能障碍；4.因为唾液腺、肝胆、胰腺疾病导致的消化吸收障碍；5.因为代谢性疾病导致的消瘦（例如甲亢和糖尿病等）；6.因为慢性感染（例如结核）引起的消瘦；7.因为体内恶性肿瘤导致的体质消耗引起消瘦；8.因为心理精神因素引起的神经性厌食症引起的消瘦！一般来讲，对待成年人患者，我的实际操作过程是先询问进食和消化吸收的情况，再检查甲功和血糖，然后考虑慢性感染和肿瘤，最后考虑神经性厌食。我觉得患者的甲亢不能排除！假如真的是甲亢，她的肝功能异常就可以用甲亢病一个病完美地做出来解释了！于是我给她开了血糖和甲功三项检查。
不久，患者的检查结果出来了，她又是个临床症状非常不典型的甲亢患者！我也终于可以从药物肝，自免肝等等纷繁复杂的鉴别诊断中解脱出来了！当然！我也顺利完成了张主任托付给我的任务！大家看懂了我这次的看诊的诊断和鉴别诊断过程了吗？
当地的肝功能检查单
我们的血糖结果
我们的甲状腺功能三项检查结果
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