李春炳
上海交通大学医学院附属仁济医院南院老年科
刘建平
上海交通大学医学院附属仁济医院南院老年科主任、教授
你的血压正常吗？你是高血压患者吗？对于这样的问题，可能不少人都可以给出确切的回答。如果再接着问“你知道什么是‘H’型高血压吗？”估计大多数人都说不出所以然了。
人体血液中的同型半胱氨酸水平在10微摩尔/升以上，称为高同型半胱氨酸血症或血浆同型半胱氨酸水平升高。
伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，就定义为“H”型高血压。一项针对6个城市的研究数据显示，我国成年高血压患者中，伴有高同型半胱氨酸血症者约占75%(男性占91%，女性占60%)。
“H”型高血压危害多
“H”型高血压有多种危害，尤其可导致动脉粥样硬化，促进血栓形成，这不仅是脑卒中，也是急性心肌梗死的重要危险因素。有大样本流行病学研究证明，“H”型高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者约高出5倍，较正常人高出25~30倍。
近年来，我国人群脑卒中发病率仍呈上升趋势，提示在高血压防治方面尚存不足：一方面应进一步提高高血压的治疗率和控制率，另一方面则应针对伴随的其他危险因素进行综合干预，尤其是与脑卒中关系密切的因素。“H”型高血压的高发，可能是导致我国脑卒中高发的重要原因。
脑卒中的主要危险因素是高血压。同时，多数高血压患者伴有一种或多种其他危险因素，如动脉粥样硬化、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、慢性肾病、高尿酸血症，以及高盐饮食、吸烟、酗酒等不良生活方式。有研究认为，多种危险因素的总致病效果要远远超过各个因素分别致病作用的总和。我国高血压防治指南在强调降血压达标的同时明确指出，治疗高血压需同时控制其他危险因素。
流行病学调查表明，中国高血压人群的甘油三酯（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）明显低于美国，但同型半胱氨酸水平则较美国人群高出约50%。这些危险因素的差异可能是中美两国在心血管发病方面呈现不同特点(美国人以冠心病为主，中国人以脑卒中为主)的主要原因之一，同时也可能是中国人群高血压导致脑卒中的比例远高于西方国家的重要因素。
多重危险因素须“齐抓共管”
“H”型高血压患者有两种危险因素——高血压和高同型半胱氨酸血症，在导致心血管事件上存在明显的协同作用，同型半胱氨酸水平的高低对脑卒中发生风险的影响大于冠心病。但同型半胱氨酸升高与血脂异常、吸烟等危险因素之间的协同作用不明显。
预防脑卒中，要在降血压的同时充分考虑降低同型半胱氨酸。从控制单一因素到综合干预多重危险因素，是心脑血管疾病防治的一个进步。相关大型临床研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药和叶酸在降低心血管事件上具有显著的协同作用，65%的患者合并使用了血管紧张素转换酶抑制剂类药物后，脑卒中风险显著下降了25%。如用依那普利叶酸片治疗原发性高血压，结果证实在控制高血压和高同型半胱氨酸的效果上显著优于单纯使用依那普利。在此方面，目前已上市的钙拮抗剂+他汀类药物，以同时降血压和调血脂为目标；血管紧张素转换酶抑制剂+叶酸，以同时降血压和降低同型半胱氨酸为目标。
补充叶酸降风险
我国4项临床试验的综合分析则进一步表明，收缩压每降低9毫米汞柱(1 毫米汞柱=0.133千帕)和(或)舒张压每降低4毫米汞柱，可以使脑卒中风险减少36%，而仅仅使冠心病风险减少3%。长期服用叶酸降低同型半胱氨酸用于一级预防，可降低25%的脑卒中风险，而补充叶酸可使脑卒中病死率减少37%，并可降低男性脑卒中58%的病死率。
叶酸也叫维生素M或维生素Bc，在1941年被分离出来。1946年，在治疗恶性贫血时发现除维生素B12之外还需要某种物质，这就是叶酸。因叶酸主要存在于植物叶子中，并且在所有绿色蔬菜中含量丰富，故称叶酸。后来，发现有许多动物性食品也含叶酸，如动物肝脏、肾脏。
日常饮食中蛋氨酸摄入过多（即动物蛋白摄入过多），维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤其是叶酸摄入不足；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关等，都可能是导致高同型半胱氨酸血症的因素。
人类肠内细菌能合成叶酸，通常不易发生缺乏。但吸收不良、代谢失常、需要量增加或长期使用抑菌药物时，都可能造成叶酸缺乏。平时应注意膳食平衡，保证每天新鲜蔬菜摄入量不少于500克，即可保证机体的各种代谢所需。
叶酸为鲜黄色结晶粉末，稍溶于热水，不溶于乙醇、乙醚及其他有机溶剂。但叶酸二钠盐较易溶解在水中，易被光破坏。在中性或碱性溶液中对热稳定，在酸性溶液中不稳定。
叶酸在体内的主要生理功能是促进红细胞生成，缺乏时红细胞发育和成熟受到影响，引起巨幼红细胞性贫血。叶酸与胎儿神经管发育密切相关。孕妇缺乏叶酸时，可引起神经管畸形。世界卫生组织（WHO）推荐孕妇每天摄入400微克即可预防这种畸形发生。
近期研究还发现，叶酸有防治肿瘤作用，体内缺乏时，肿瘤发病率及死亡率均升高。
编 辑：郑思思
