这两个问题，你真的认真考虑过吗？
作者 | 奔跑的阿托品
来源 | 医学界心血管频道
最近去基层医疗援助，见到了一些病例，对我很有启发，值得广大医务工作者重视，特整理两例，供大家参考。
一、高血压降压治疗不能过急，注意个体差异
前段时间去某县级医院，和科里的医生聊天中，无意间谈到医疗环境问题，他告诉我，前阵子科里给一个高血压病人进行了赔偿。高血压是心血管科的常见病，治疗方案也比较成熟，即使是年资不高的医生，一般也不会出太大问题，这个医生的话引起了我的兴趣，我在那位医生的帮助下，看到了当时的病历。
病史简介
患者老年男性，78岁，以“阵发性头痛头晕30余年，加重3天”为主诉入院。
患者30余年前无明显诱因出现头痛头晕，无恶心呕吐，无视物旋转，无黑矇晕厥，当时测血压高，180/90mmHg，当地诊所诊断为“高血压”，给予降压等对症治疗，病情好转出院。此后头痛头晕时有发作，症状基本同前，口服“复方降压片、缬沙坦、硝苯地平缓释片、吲达帕胺”等药物，未规律服药，血压控制不佳。
3天前患者无明显诱因头痛头晕再发，较前加重，伴恶心、无呕吐，无视物旋转，无晕厥黑矇，无视物模糊，无肢体活动障碍，无胸闷气短等不适，测血压高达200/100mmHg，门诊以“高血压3级（极高危）”收住入院。既往否认“冠心病、糖尿病”等病史，吸烟20余年，20支/天，现已戒烟10年。
入院查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压200/98mmHg，患者神志清，双肺呼吸音粗，未问及干湿性啰音，心率80次/分，率齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体及神经系统检查未见明显异常。
了解到以上信息，我对病人的情况大体了解，“总体来看病情基本还算稳定，在排除脑出血等急重症以外，只要平稳降压，问题应该不大。”
“问题就出在降压上！”那位医生接着说道，“来了以后给病人急查了头颅CT，结果示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。当时院里刚好要开会。二线医师就向一线值班大夫大体交代了一下治疗方案，一线是一个刚毕业不久的本科生，平时工作也比较认真，二线医师交代过后就去开会了。到了后半夜，家属跑过来说，病人突然大小便失禁了，说不出话了！”
我听了以后头脑里掠过一丝困惑，“为什么会出现这种情况?患者的表现是很可能头颅出了问题！”我赶紧翻看了医嘱单，患者在入院排除脑出血后，主管大夫给予了硝普钠（0.9%氯化钠注射液50ml＋硝普钠25mg 3ml/h）持续泵入。在翻看了护理记录单后，我稍微明白了一点。护理记录单上，患者入院后血压200/98mmHg，硝普钠泵入30分钟后，血压为140/80mmHg，3个小时后血压竟然降到了110/70mmHg!
“病人病情变化时急查了头颅CT没?电解质怎么样?”我继续问道。“查了，肾功、电解质都正常，头颅CT回报：多发腔梗性脑梗死。”
回顾一下这个病例，降压过快，可能是患者病情变化的原因，硝普钠对于高血压，尤其对血压较高的情况下，使用十分普遍，效果也很明显。但是在硝普钠的使用中，我们应该严密监测血压变化，其中应重点关注两方面：
血压不能过低；降压不能过快。平稳降压至关重要，急于求成往往会适得其反，在这个病例中，病人很可能对硝普钠比较敏感，这一点也要引起重视，在硝普钠的使用过程中，注意个体差异，加强医护之间沟通，重点关注血压水平也不容忽视。
二、顽固性高血压，真的“顽固”吗？
患者，男，70岁，既往高血压病史20余年，最高达180/90mmHg，平时口服“珍菊降压片、氢氯噻嗪、施慧达”等药物，血压一直控制不稳，当时我给他测血压160/90mmHg。
“苯磺酸左旋氨氯地平片吃了多久，怎么吃的？血压也将不下来吗？”当听到老人说自己曾经吃过后我反问道。
“一天吃一次，一次1片，可是血压还是降不下来，除了这个，还吃过好多其他的降压药，可是血压就是高，有的时候刚开始降下来了，过几天又升高了。医生说再不控制住，会对身体的血管、心脏什么的造成伤害。”旁边的女儿对我说道。
“那有没有查过肾脏血管彩超什么的?”我继续问道。“人家别的医生也说过，说是让排除继发性高血压，可是老人嫌花钱，一直不肯做检查。”女儿无奈的说道。“花那钱干什么，不就是血压高点，我又没有不舒服，还有，以后降压药也不要买了，吃和不吃我觉得没什么区别。”老人说道。
听到老人这么说，我赶紧问道：“那降压药你按时吃了没有？”“按时吃了。”老人急忙回答道，我分明看到老人回答的同时眼神有过躲闪。
我觉得老人没有说实话，我让他的女儿去就诊室外等一下，然后我和老人详细说了高血压的危害，并且再次问他有没有按时吃药。“我就是不舒服的时候吃药，高血压又治不好，我年纪又这么大了，农村人也没有退休金，孩子们生活条件也不好，我不想给他们增加负担。”老人道出了实情。
我也是从农村出来的，能够理解老人的心情，我再次和他说了高血压的危害，让他听我的，给他开了相对便宜的吲达帕胺和坎地沙坦，并且把我的电话留给了他，一个月以后，老人的女儿打电话给我，老人的血压控制住了，每天去村里的诊所量一次，130/80 mmHg左右波动。
不按时服药，频繁更换降压药，未低盐低脂饮食等因素，是高血压控制不佳的不可忽视的原因。在临床工作中，除了考虑病情与药物的相互关系，也要考虑到社会生活上的因素。
征 稿
致心内科医生：什么清华北大，都不如胆子大！
