2017 CSC
中国 太原
编者按：冠心病的抗栓治疗领域尚面临很多挑战、存在很多争论。中国冠心病患者抗栓治疗现状如何？近年来抗栓治疗领域取得了哪些最新研究进展？ESC 双联抗血小板治疗（DAPT）指南作了哪些重要更新？我国未来抗栓治疗研究有哪些重要方向？在2017 CSC年会上，来自沈阳军区总医院的韩雅玲院士就此作了详细解析。
沈阳军区总医院 韩雅玲院士
抗栓研究新进展
首先，中国冠心病患者优化抗血小板治疗研究（OPT-CAD），对中国32个省市自治区107家医院2011年9月~2014年1月期间14 032例冠心病患者的调查发现，中国冠心病患者及其中的急性冠脉综合征（ACS）患者长期抗血小板治疗现状不容乐观（图1）。随后，研究者基于OPT-CAD研究中14 032例患者推导创建出了与GRACE风险评分相比更适合中国人群的OPT-CAD风险评分，并对该新评分系统做了验证。
图1. 中国冠心病患者长期抗血小板治疗现状
其次，OPT研究发现，优化抗血小板治疗可改善ACS患者血小板治疗反应性和临床预后。I-LOVE-IT 2研究DAPT亚组分析发现，对于置入生物可降解聚合物涂层雷帕霉素药物洗脱支架(BP-SES) 的患者而言，6个月DAPT的安全性和有效性不劣于为期12个月的DAPT，为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病（尤其是出血高危）患者提供了一种安全有效的DAPT策略（图2）。
图2. 对于BP-SES而言，6个月DAPT安全性及有效性不劣于12个月DAPT
此外，有关抗栓药物治疗的研究也取得了很多新进展。就新型P2Y12抑制剂与氯吡格雷转换而言，TOPIC研究及TROPICAL-ACS研究显示，与新型P2Y12受体抑制剂相比，ACS患者PCI术后长期抗血小板治疗应用氯吡格雷更安全。就新型口服抗凝药替代阿司匹林进行DAPT而言，GEMINI-ACS-1研究为不能耐受阿司匹林的患者提供了一种新的抗栓治疗策略选择；RE-DUAL PCI研究则为合并房颤的PCI患者提供了同样有效且更加安全的抗栓治疗方案。
ESC-DAPT指南更新要点
前不久ESC发布的DAPT指南为临床实践中DAPT的实施提供了权威指导。该指南主要的更新要点如下：
1、推荐在放置冠脉支架时和安全应用DAPT12个月后分别应用PRECISE-DAPT评分和DAPT评分指导DAPT的疗程选择。
2、就DAPT的疗程，推荐对于ACS患者默认DAPT疗程为12个月，无论采取哪种血运重建方法（药物治疗、PCI或CABG）；对高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT；对可耐受DAPT且无出并发症的ACS患者可考虑进行超过12个月的DAPT。
3、就P2Y12抑制剂之间的换药策略，指南也作了详细推荐（图3）。
图3. ESC DAPT指南有关P2Y12抑制剂之间的换药策略推荐
4、就血运重建患者的DAPT持续时间，指南推荐短期DAPT方案的需要不应再作为采用裸金属支架替代新一代药物洗脱支架的理由。DAPT的疗程应由对患者的缺血与出血风险的个体化评估结果而非支架类型来指导。不论置入金属支架的类型如何，接受PCI治疗的稳定型冠心病患者DAPT疗程应根据出血风险在1~6个月范围内进行选择。对缺血风险比出血风险更大的患者，可考虑更长时间的DAPT；对接受CABG治疗的稳定型CAD患者，DAPT的建议尚无足够证据。
我国未来抗栓研究方向展望
就抗血小板研究而言，未来十三五期间我国将从风险评分研究、支架内血栓研究、评价标准研究、高危患者治疗策略研究及动态管理模式研究五大课题入手，就冠心病血栓事件预测及优化干预技术开展深入研究，以期创建完整的抗栓优化诊、防、治体系和示范平台（图4）。
图4. 十三五期间我国抗血小板研究方向
（来源：《国际循环》编辑部）
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