缺血和出血可能仅在一线之间，两者风险的权衡对确定双联抗血小板治疗时程尤为关键！
讲者 | 哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民
整理 | 医学界会议报道组 Sherilyn
演讲题目 |《PCI 术后双联抗血小板治疗的疗程思考》
来源 | 医学界心血管频道
冠脉疾病PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）的时长一直存在争议，4月21日第二十届全国介入心脏病学论坛上，哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授带来了题为《PCI 术后双联抗血小板治疗的疗程思考》的演讲，小编将部分内容整理出来，和大家分享~
哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民教授
一
DAPT仍存在各种争议
1. 许多临床研究结论不一致
√ 支持DAPT疗程应持续≥12（12-42）个月的研究：DES-LATE、PEGASUS-TIMI 54和DAPT等；
√ 支持缩短DAPTA疗程＜12（1-12）个月的研究：PRODIGY、ITALIC、SPIRIT-COMPARE、I-LOVE-IT 2等。
其中，SPIRIT-COMPARE荟萃分析使用Xience治疗的患者随访至术后两年发现：在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT，对支架血栓的发生率没有造成任何影响。
而PEGASUS-TIMI 54则认为对于缺血高危患者，替格瑞洛延长应用24个月仍可获益，见下图：
（图1. PEGASUS-TIMI 54主要终点）
由于多项研究结果不一致，2016 ACC/AHA 指南中涉及延长或缩短DAPT时程的推荐均为IIb。
2. 如何更好的识别能从延长或缩短DAPT时程获益的患者？
患者的临床诊断、合并症、冠脉病变复杂程度、置入支架的类型、PCI操作因素以及出血风险等对DAPT时程均有影响。
（表1. PCI术后发生支架血栓的危险因素）
（表2. PCI术后出血的危险因素）
3. DAPT时程何时决定？如何调整？
PCI期间可能不能获得关于出血和缺血风险的全部信息，PCI术后随访期间患者的病情可能发生变化，因此可能需要个体化、动态调整DAPT时间。
（表3. 稳定性冠心病患者DES植入后基于出血与缺血风险调整DAPT的建议）
二
2016 ACC/AHA指南建议
(图2. 2016 ACC/AHA冠心病PCI术后DAPT时程指南封面)
1. 推荐级别和证据水平的说明
2. 稳定性冠心病（SIHD）患者PCI术后的DAPT时程
3. 急性冠脉综合征（ACS）患者PCI术后的DAPT时程
4. 接受PCI和双抗治疗患者中择期非心脏手术围术期管理的推荐
5. 三联抗栓治疗的建议
6. 延长DAPT时程可能获益的手术、临床因素
√ 存在以下支架内血栓形成的高危因素：
发生ACS，糖尿病，左室射血分数≤40%，第一代DES，支架至今偏小，支架过短或过长，支架贴壁不良，分叉病变的支架，支架内再狭窄；
√ 存在以下临床缺血的高危因素：
高龄，发生ACS，多次心肌梗死史，缺血范围大的冠心病，糖尿病，慢性肾脏病。
7. 缩短DAPT时程可能获益的临床因素
√ 出现以下出血的高危因素：
既往出血史，口服抗凝药物治疗，高龄，女性，低体重，糖尿病，慢性肾脏病，贫血，长期服用类固醇或非甾体抗炎药治疗。
8. 可能有用的评估DAPT时程的评分
总结：
1. DAPT是PCI术后与ACS（无论是否血运重建）患者治疗的基石；
2. DAPT疗程的确定取决于缺血与出血风险的权衡：
√ 高缺血风险、低出血风险的患者考虑延长双抗疗程，并选用新型口服抗血小板药物；
√ 低缺血风险、高出血风险的患者考虑缩短双抗疗程；
3. 个体化、动态调整的方案可能是未来抗血小板治疗选择的方向；
4. 期待更多的临床研究指导临床实践。
