随着生活方式的改变及人口老龄化的加速，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖的患病率呈快速上升趋势，并且已经成为全球性公共卫生问题。2010年中国糖尿病流行病学调查［以糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）≥6.5%作为诊断标准之一］数据显示，中国成人糖尿病患病率高达11.6%，糖尿病患者人数居全球首位。肥胖和T2DM关系密切，中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%、腹型肥胖［腰围≥90 cm（男）或≥85 cm（女）］患者高达45.4%。与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。
体重增加是T2DM发生的独立危险因素
体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM的发生风险，以及血糖控制的难度。与单纯肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首先，肥胖患者的胰岛素水平显著增高，而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用。其次，肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗，而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素，超重和肥胖T2DM患者减重3%～5%，即能产生血糖、HbA1c、血压、甘油三酯（triglyceride，TG）均显著降低等具有临床意义的健康获益，并且提高生活质量。在一定范围内，减重越多，获益越大。
减重手术适应症
1980年，Pories等行胃旁路手术治疗肥胖症时发现，合并T2DM的病人术后血糖迅速恢复正常，甚至部分病人可不再服用降糖药物。2004年，Ferchak等通过前瞻性对照研究发现，合并T2DM的肥胖病人在接受胃旁路手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的病例数明显高于非手术组，且糖尿病相关并发症的发生率和病死率明显降低。Arterburn等还发现病人术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病风险降低等有益变化。2015年在英国伦敦召开的第3届2型糖尿病治疗世界会议(World Congress on Interventional Therapies for Type 2 Diabetes．WCITT2D)和第2届糖尿病外科高峰会议(Diabetes Surgery SummitⅡ，DSS-II)发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明，并于2016年6月在《Diabetes Care》杂志上发表该联合声明，作为减重代谢外科治疗2型糖尿病的最新临床指南。这一指南得到包括中国和美国在内的45个国际组织官方支持和认可，同期国际著名杂志《Nature》发表关于该临床指南的述评《Time to think differently about diabetes》，回顾了减重代谢外科近百年的发展历程，指出该指南的发表可能成为近百年来2型糖尿病治疗领域最重大进展。目前指南推荐的适应症如下表：
若体重指数BMI≥32.5kg／m2，积极推荐手术；对于BMI介于27.5～32.5 kg／m2之间的人群，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少合并另外两项代谢综合征的临床表现或者存在合并症，则可建议手术治疗；对于BMI介于25.0～27.5kg／m2，尽管合并T2DM及其他肥胖相关疾病，均应慎重开展手术。
常见的手术方式
减重外科目前趋于标准化的手术方式有4种（图-1），包括腹腔镜可调节式胃绑带术(LAGB)、腹腔镜胃袖状切除术(LSC)、Y型胃旁路术(RYGB)以及胆胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)。LAGB由于术后效果不确切，且人工绑带相关并发症多见，目前应用较少。RYGB减重和治疗糖尿病的效果明显，可作为首选术式。LSG减重效果与RYGB相当，并且操作较简单，并可保持胃肠道的原有连接关系，应用越来越广泛，有取代RYGB的趋势。而BPD-DS尽管对肥胖和T2DM的治疗效果在4种手术方式中最优，但由于手术难度大，对生理与营养状况影响较大。因此，全球BPD-DS占减重代谢手术总量比例<2％，美国<1％，我国较少开展。
图-1，四种常见的减重手术方式。（a）Y型胃旁路术；（b）腹腔镜可调节式胃绑带术；（c）腹腔镜胃袖状切除术；（d）胆胰分流并十二指肠转位术
手术的减重效果
相对于饮食控制、运动和口服药物，手术能够显著而持久的降低患者体重。表-2总结了几个大型随机临床试验的结果。
手术能够平均降低T2DM患者总体重的20%～30%，而药物只能降低总体重的4%～8%。试想一个200斤的胖子，手术后体重降低25%，即50斤，手术后体重可减至150斤（图-2）。
图-2 减重手术后，体重从345磅（156公斤）降至185磅（84公斤）。
手术治疗糖尿病的效果
与药物治疗相比较，手术效果明显，能够显著降低血糖，并且有相当部分的患者糖尿病完全治愈，不再需要药物和胰岛素。表-3总结了最近几个大型随机临床试验的结果。接受RYGB手术的患者，85%以上的患者糖尿病较术前有改善，并且大约有40%～60%的患者，糖尿病彻底治愈，再也不需要吃药打针了。而药物治疗组几乎没有治愈的患者。
减重手术的安全性
目前超过97%的减重手术均为腹腔镜微创手术，患者肚皮上面仅有几个1cm左右的小切口，术后恢复快，疼痛轻，疤痕小。经过近些年的发展，手术流程已经形成标准，手术并发症少，死亡率低。一项纳入161756名患者的荟萃分析发现，术后30天的死亡率仅为0.08%。
总结
减重手术除了能够有效的降低体重，同时还能够显著的控制血糖，约有一半的患者糖尿病完全治愈，从此告别药物和胰岛素，终生无需服药。目前，手术是唯一可能治愈2型糖尿病的手段，是近一个世纪糖尿病治疗领域最大的进步。最后，打个小广告，首都医科大学附属北京朝阳医院普外科已经全面开展减重微创手术，欢迎有需要的患者私信咨询。
