AAOS 2018:减低关节置换术后感染,我们需要做好哪些方面?

作者:骨科时间mp 2018-03-09阅读:626次

关节置换术后感染 PJI(prosthetic joint infection 假体关节感染)将给手术带来毁灭性的后果,不仅仅宣告初次置换失败,还将面临后续的一次、两次,甚至多次的手术,对患者精神和身体、经济都造成很大的打击。

正因为感染的严重后果,在此次 AAOS 会议期间,有几个会场、多位教授都讲到了围术期感染的相关内容。下边给您分享一下南加利福尼亚医科大学(MUSC)的教授带来的预防关节置换围术期感染的一些措施。

骨性关节炎的全关节置换术(TJA)感染的发生率是 0.25-3%,而类风湿性关节炎(RA)的初次 TJA 的感染发生率是 8%。而关节翻修感染的发生率是初次置换的 6 倍。

感染的死亡率达 2.7-18%。初次 TJA 的发生率到 2030 会达到 6.8%,会很快取代假体松动,成为造成髋关节翻修的最主要的原因。在美国,每年因为感染翻修的花费约 6 亿美元。

有研究采集了 100 组全髋和全膝置换的标本,总体的污染率达 63%,包括吸引器头(11.4%)、灯把手(14.5%)、切皮肤的刀片(9.4%)、切内部的刀(3.2%)、手术准备时带的手套(28.7%)、手术衣(17%)、缝合筋膜的针(10%)。这些都有将来引起感染的风险。

他归纳出来的感染的风险因素有:炎症性关节炎、糖尿病、免疫抑制(HIV、器官移植、镰形红细胞病、用药物)、营养不良、血友病、恶性肿瘤、吸烟、肾功能衰竭、牙齿感染、皮肤感染、慢性泌尿系感染、曾经做过手术、心血管疾病、MRSA 细菌定植、肥胖、抗凝、房颤、年龄大、低收入、男性、病人较少的医院和医生、手术时间过长(超过 3 小时)。

感染的风险因素分为可以改善的和无法改善的,如高龄,是无法人为改善的,而血糖等则可以进行调整改善。而由于接受 TJA 患者年龄的偏高,所以大部分患者是存在可调整的危险因素的,只有 20% 的初次 TJA 和 7% 的翻修病例没有可调整的危险因素。

这些危险因素中,肥胖患者占了所有手术患者的 46%,贫血患者占了 29%,营养不良的占了 26%,糖尿病占了 20%,吸烟占了 10%。

第一是糖尿病的影响,有人研究了 100 万例 TJA,将控制血糖的与未进行血糖控制的进行对比。未进行血糖控制组的脑血管发生率是 3.42 倍、输血率 1.19 倍、死亡率 3.23 倍、泌尿系感染 1.97 倍、肠梗阻发生率 2.47 倍、出血率 1.99 倍、伤口感染 2.28 倍、住院天数要多一天。

MUSC 对于糖尿病的治疗方案是:门诊筛选 HgA1c 的患者,如果>8 则需要看家庭医生,如果诊治中,血糖水平大于 250 mg/dl,则需要暂缓手术;如果术后空腹血糖大于 250 mg/dl,则需要取消滑移胰岛素注射法,请专门的医生会诊治疗。

第二,泌尿系感染,术后尿路的感染与 PJI 有相关性,因为高龄患者尿频、尿急、排尿困难等泌尿系感染的症状可能不是很明显。所以常规的尿常规检查,如果脓尿(每 ml 尿液中有 1000 个白细胞)或者有症状的菌尿(每 ml 尿液中有 1000 个细菌),是尿路感染的指征。如果有尿路梗阻或者激惹症状,则需要进行治疗后再手术。此外留置导尿管的时间应该小于 24 小时。

第三,营养不良,诊断的标准是:转铁蛋白低于 200 mg/dl,白蛋白低于 3.5 g/dl,淋巴细胞总数小于 150 个/mm3,营养不良引起的伤口并发症高达正常的 5-7 倍,延长住院时间和花费。考虑筛选出营养不良的患者,进行营养补充治疗。

第四,肥胖,全世界有 5 亿肥胖人口。TJA 患者中有一半的肥胖,在 TKA 中,TJI 的发生率是正常患者的 6.7 倍,在 THA 患者中,TJI 发生率是 4.2 倍,避免术前阶段快速的减肥。手术的节点一般是 BMI>40。

第五,吸烟,吸烟患者的伤口并发症是不吸烟的 3 倍,在脊柱融合和骨折中,引起了 3 倍于正常的不愈合率;能降低氧气携带能力、收缩血管、影响血管再生。需要术前 6 周就开始戒烟。MUSC 统计了,有 77.8% 的患者术前遵医嘱停止了吸烟,有 47.6% 的患者,术后也一直戒烟。

第六,类风湿性关节炎,PJI 的发生率比骨性关节炎高 2-3 倍。本身存在自身免疫,加使用药物引起的。NSAID 类、激素类、甲氧喋呤、生物制剂都可能影响伤口愈合和 PJI。

如:皮质类固醇激素,具有免疫抑制作用,能降低炎性反应,不利于伤口愈合,加速蛋白分解,造成骨量丢失。但是停药或减药的话会引起疾病反弹、肾功能不全。所以围术期一般维持正常的剂量。关于类风湿围术期的药物使用,有专门的指南。

第七,心脏疾病的患者,如心肌梗死、房颤,涉及到抗凝、伤口愈合不良、血肿和输血的问题。应该避免治疗性质的抗凝和过于积极的预防血栓治疗。

第八,器官移植的病人,感染风险也会增大。

第九,慢性肾病。一二三期的没有明显差别,但是四期五期的患者感染率达 13-33%,35% 的松动,74% 的出血

第十,MRSA 细菌定植。1999 的 PJI 有 27% 由 MASA 引起,2006 年有 62% 由 MASA 引起。30% 的金黄色酿脓葡萄球菌定植在鼻腔,术前要进行筛查,阳性患者要用莫匹罗星滴鼻、洗必泰淋浴。要调整抗生素、对患者进行隔离。