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近年来国内外2型糖尿病的研究取得了许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订,形成《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。
以下主要为2017版指南中的要点提示内容。
中国2型糖尿病流行病学
- 我国成人2型糖尿病患病率（2013年）为10.4%，各民族有较大差异
- 肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍
- 未诊断糖尿病比例达63%
糖尿病的诊断与分型
- 空腹血糖、随机血糖或OGTT后2 h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断
- 按病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型
糖尿病一级预防策略
- 针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）
- 如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥ 7.8 mmol/L时，建议进行OGTT（A）
- 糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低糖尿病的发生风险（A）
- 血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）
- 对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）
- 对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科治疗
糖尿病教育和管理的形式
- 糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能（B）
- 糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此来指导临床决策（A）
- 糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少花费（B）
- 医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能个体化的糖尿病自我管理教育（B）
- 采用接受过规范化培训的糖尿病教育者为患者提供糖尿病自我管理教育（B）
血糖监测
- 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）
2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径
- 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为<7%（A）;血压<130/80 mmHg；LDL-C<2.6 mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病），或<1.8 mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）；BMI<24.0 kg/m2
- 更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应（B）
- 相对宽松的HbA1c目标（如<8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症（B）
- 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗（A）
- 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（A）
- 一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（A）
注：HbA1c：糖化血红蛋白；二甲双胍为单药治疗的首选，在胰岛素多次注射时，对于肥胖患者可考虑加用二甲双胍；本图是根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径
图 2型糖尿病高血糖治疗简易路径
2型糖尿病的医学营养治疗
- 2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成（A）
- 应在评估患者营养状况的前提下，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好（B）
2型糖尿病的运动治疗
- 成年2型糖尿病患者每周至少150 min中等强度有氧运动（B）
- 成年2型糖尿病患者应增加日常身体活动，减少坐姿时间（B）
- 血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎重运动治疗（B）
高血糖的药物治疗
- 生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗（A）
- 二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中二甲双胍是单药治疗的首选（A）
- 在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B）
胰岛素治疗
- 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）
- 2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素（A）
- 胰岛素的多次注射可以采用每天2~4次或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A）
- 对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A）
注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖
图 2型糖尿病胰岛素治疗路径
2型糖尿病的代谢手术治疗
- 肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗（B）
- 代谢手术需要多学科共同协作，进行术前、术中及术后的全程管理（C）
- 手术后患者应定期监测微量营养素和评估营养状态（C）
2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治
- 糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素（A）
- 糖尿病患者至少应每年评估心血管病变的风险因素（B）
- 对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险（A）
心血管病变风险因素的控制
（一）降压治疗
- 一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHg（A）
- 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值（A）
- 糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生（B）
- 糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案（A）
- 五类降压药物（ACEI、ARB、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，以前两类为糖尿病降压治疗药物中的核心用药（A）
（二）调脂治疗
- 推荐降低LDL-C作为首要目标。依据患者ASCVD危险高低，推荐将LDL-C降至目标值（A）
- 临床首选他汀类调脂药物（A）。LDL-C目标值：极高危<1.8 mmol/L，高危<2.6 mmol/L
- 起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）
- 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B）
- 如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物（C）
（三）抗血小板治疗
- 糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防（A）
- ASCVD并阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防（B）
- 阿司匹林（75~100 mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）（C）
低血糖
低血糖分类：
（1）血糖≤3.9 mmol/L
（2）血糖<3.0 mmol/L
（3）没有特定血糖界限，伴有严重认知功能障碍需要其他措施帮助恢复的低血糖
需要为糖尿病患者制定个体化的治疗方案以达到控制血糖疗效的最大化和低血糖风险的最小化
注意引起低血糖发生的诱因，预防和及时治疗低血糖
图 低血糖诊治流程
糖尿病急性并发症
一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
- 酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体≥3 mmol/L或尿酮体阳性（2+以上）为DKA诊断的重要标准之一（B）
- 补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml•kg-1•h-1（一般成人1.0~1.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整（A）
- 胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1 U•kg-1•h-1；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U•kg-1•h-1速度持续输注（A）
- 治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量（B）
- 在血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾（B）
- 严重酸中毒（pH<7.0）需适当补充碳酸氢钠液（B）
二、高血糖高渗状态（HHS）
- 补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢（A）
- 补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7 mmol/L时，需补充5%含糖液（B）
- HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应（B）
- 当单纯补液后血糖仍大于16.7 mmol/L时，开始启用胰岛素治疗（A）
- 糖尿病慢性并发症
一、糖尿病肾病
- 推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估（B）
- 有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展（A）
- 对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml•min-1•（1.73 m2）-1的患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）
- 对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗（B）
- 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8 g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）
- 对eGFR<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗（A）
二、糖尿病视网膜病变
- 2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每1~2年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率（B）
- 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展（A）
- 对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断
三、糖尿病神经病变
- 所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查一次（B）
- 评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、压力觉和震动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10 g尼龙丝检查以明确足溃疡和截肢的风险（B）
- 良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展（B）
四、糖尿病性下肢血管病变
- 糖尿病患者教育与行为改变可以预防下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）发生；对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能（B）
- 筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD发生（A）
- 运动康复锻炼：指导患者积极进行运动康复训练，有助于改善患者的下肢运动功能（A）
- 可采用扩血管药物治疗LEAD（B）
- 在内科保守治疗无效时，需转入相关专科治疗
五、糖尿病足病
- 对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素（B）
- 检查应包括皮肤视诊，评估足部畸形，神经评估（10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）血管评估（下肢和足部血管搏动）（B）
- 对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自我管理的教育（B）
- 糖尿病足溃疡的治疗强调多学科协作诊治（B）
糖尿病的特殊情况
围手术期糖尿病管理
- 对多数住院糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L（A）
- 急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗
孕期糖尿病管理
- 所有糖尿病患者应计划妊娠。孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况（B）
- 建议糖尿病患者HbA1c<6.5%时计划妊娠，以减少先天异常的风险（B）
- 所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75 g OGTT筛查（A）
- 推荐自我血糖监测（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及预防低血糖风险（B）
- 生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗（A）
- 怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据（A）
儿童和青少年2型糖尿病
- 儿童和青少年2型糖尿病在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变、睡眠呼吸障碍、血脂异常和脂肪肝等（A）
- 青春期少女应注意是否合并PCOS（B）
- 起始药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或两者联合使用（B）
- 如果存在糖尿病症状、严重高血糖，存在酮症/DKA则需要胰岛素治疗（A）
老年糖尿病
- 对老年糖尿病患者应进行包括全身健康状态在内的综合评估，指导制定个体化的血糖控制目标、治疗药物和监测方案（A）
- 健康教育和生活方式干预是老年糖尿病患者治疗的基础。应在安全前提下选择有效的降糖治疗方案。要尽可能避免低血糖的发生，并注意降糖药物间的相互作用（A）
- 老年糖尿病患者有更高的ASCVD的危险因素聚集，并同时存在多种并发症、合并症、老年综合征、肌少症；骨质疏松症和骨折的风险增加，应实施综合管理（A）
- 建议对65岁以上的老年糖尿病患者每年进行一次抑郁状态和认知功能的筛查（B）
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与高血糖
- OSAHS与2型糖尿病风险增加相关，也是糖尿病进展的独立危险因素（B）
- 2型糖尿病患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，建议对2型糖尿病患者进行OSAHS的常规筛查（B）
- 对2型糖尿病合并OSAHS患者进行持续气道正压通气治疗（CPAP）可以改善胰岛素敏感性，降低空腹及餐后血糖，改善血糖波动，降低HbA1c（B）
糖尿病与口腔疾病
- 糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、龋齿、牙槽骨吸收牙齿松动脱落、颌骨及颌周感染等各种口腔疾病（B）
- 糖皮质激素与糖尿病
- 类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥7 mmol/L，随机血糖或口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（A）
- 既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，应密切监测血糖（C）
- 长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L，HbA1c<7%（A）
代谢综合征
- 优化代谢综合征的防治可预防心血管疾病及2型糖尿病的发生（A）
我国关于代谢综合征的诊断标准如下：
（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm
（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者（3）高血压：血压≥130/85 mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者（4）空腹TG≥1.70 mmol/L（5）空腹HDL-C<1.04 mmol/L以上具备三项或更多项即可诊断（B）
糖尿病与中医药
2型糖尿病的中医药临床治疗应以辨证论治为主，并区分脾瘅（肥胖）、消瘅（消瘦）两种类型，根据不同阶段分为郁热虚损四种分期进行分型论治（B）
摘自：中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版） [J]. 中华糖尿病杂志,2018,10( 1 ): 4-67.
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