随诊笔记
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【病例摘要】
朱XX，65岁老年男性，因“排尿困难1年余，加重1月”为主诉来我院门诊就诊。
患者1年前无明显诱因出现排尿困难，曾口服哈乐胶囊和非那雄胺，疗效欠佳。近1月加重，多数情况下小便都需要等待费力1个多小时，才勉强排出尿液，每次小便量少，伴夜尿次数增多（8次/晚）。于当地医院查彩超示：前列腺体积增大，膀胱小梁形成；当地医院诊断为前列腺增生（BPH），建议手术治疗。老先生拒绝手术，为求保守治疗，遂来我院就诊。
现症见：排尿困难，尿频，夜尿次数多（8次/晚），且1周内多出现2次以上急性尿潴留，需要导尿，患者痛苦万分。
既往史：无高血压、糖尿病、高脂血症等基础病史；否认乙肝、结核等传染病史；否认外伤、手术及输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种不详。
婚育史：适龄结婚，育1子1女。配偶及子女均体健。
个人史：无长期外地居住史，无烟酒嗜好。
中医四诊：神志清，精神差，焦虑面容，舌淡暗苔厚腻，脉沉细弱。
体格检查：心肺听诊无明显异常；上腹部无包块，下腹部有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区无压痛及叩痛，无腹股沟斜疝，肛门括约肌的张力无异常。排空尿液后直肠指诊：可触到腺体增大，表面光滑、质地为中等硬度，边缘清楚，中央沟变浅。
辅助检查：肝肾功能未见明显异常；尿常规无明显异常；膀胱残余尿量测定示：64ml；PSA：2.5ng/ml。
EPS：PH：6.7，Corp：+/HP，WBC：++/HP。
中医诊断：精癃（肾气亏虚 湿瘀互结）
西医诊断：前列腺增生症（BPH）
诊疗过程
初次治疗
（2017年9月11日）
建议手术，患者拒绝。故拟下法：
①中药汤剂：前列腺增生方
黄芪30g 熟地15g 山药30g
酒萸肉15g 王不留行30g 丹参15g
琥珀粉3g（冲服） 泽兰20g
败酱草30g 马鞭草30g 延胡索15g
肉桂5g 桃仁12g 川牛膝 15g。
共7付，水煎服，日1付。
②哈乐胶囊（1粒，qn）
二诊
（2017年9月18日）
1周后二诊：排尿困难症状明显减轻，夜尿次数减至4次/晚。
效不更方，嘱上法继用。
三诊
（2017年10月17日）
1月后三诊：未再感觉排尿困难，夜尿次数2次/晚。复查残余尿量测定：7ml。
按上方加减治疗，病情稳定。
【病例分析】
1
患者65岁老年男性，症见尿频、夜尿次数8次/晚，排尿困难并出现尿潴留，考虑BPH。
2
直肠指诊：可触到腺体II度肿大，表面光滑、质地为中等硬度，边缘清楚，中央沟变浅。
3
完善检查，肝肾功能无明显异常，肝肾功能未见明显异常；尿常规无明显异常；膀胱残余尿量测定示：64ml；PSA：2.5ng/ml。
4
结合病史及相关检查，诊断为良性前列腺增生症（BPH）。
且符合BPH手术指征：
①下尿路梗阻症状明显，尿流率改变较显著，或残余尿量在60ml以上者。
②尿流动力学检查证明膀胱颈和前列腺部梗阻存在。
③下尿路梗阻已导致肾、输尿管积水及肾功能损害。
④多次出现急性尿潴留。
⑤已合并有尿路感染、血尿、膀胱结石等。
5
建议手术治疗，患者拒绝。且曾口服哈乐胶囊和非那雄胺，效果欠佳。故采用中西医结合药物治疗。
【鉴别诊断】
良性前列腺增生的诊断一般并无困难，但有一些引起下尿路梗阻的疾病，其临床症状与良性前列腺增生相似，应注意鉴别。
一、膀胱颈纤维化
为长期慢性炎症所致。膀胱颈部平滑肌组织为结缔组织所代替，在排尿时膀胱逼尿肌的收缩并不能使颈部开放，表现为膀胱颈梗阻。患者病程较长，并有与前列腺增生类似的症状。但患者年龄较轻，多在50岁以前发病。直肠指诊及B超检查前列腺增大不明显。
二、前列腺癌
直肠指诊触及前列腺为结节状，坚硬如石，需取活组织检查鉴别诊断。必要时行B超，CT或磁共振成像，尤其是前列腺造影，可能有助于早期作出诊断。此外，前列腺特异性抗原（PSA）的测定，对于前列腺癌的早期诊断，亦有较大帮助。
三、慢性前列腺炎
可有类似前列腺增生的病史，尤其是合并前列腺增生者，直肠指诊及泌尿系统造影检查亦难于与其相区别。手术时发现腺体体积增大并不明显，中叶亦不大。前列腺液检查可有炎症表现。
四、膀胱肿瘤
膀胱颈附近的肿瘤，在临床上亦表现为下尿路梗阻，常有血尿。因此，对于血尿病人，膀胱镜检查是最可靠的鉴别方法。
【病例启示】
1.BPH引起排尿困难的机理？
其机理主要有两方面：①早期主要因为增生腺体组织引起下尿路梗阻；②随着病程进展，梗阻引起膀胱残余尿量增多，继而可导致膀胱逼尿肌功能失常，造成排尿困难。
2.BPH症状符合手术指征，但患者拒绝手术时，可尝试中西医结合药物治疗。
3.王师认为，BPH临床药物治疗应中西医结合，标本兼顾——缓解梗阻症状、改善逼尿肌功能。
4.西药缓解梗阻症状，此为“治标”。
BPH临床常用西药主要有α-受体阻滞剂（代表药哈乐胶囊）、5α-还原酶抑制剂（代表药非那雄胺）等。
α-受体阻滞剂可使前列腺和膀胱颈部的平滑肌松弛，前列腺段尿道闭合压降低，排尿阻力下降，减轻梗阻症状；5α-还原酶抑制剂可抑制5α-还原酶的活性，进而抑制前列腺生长，减轻梗阻症状。
部分较轻的患者也可以单纯采用中药缓解梗阻症状。
5.中药改善逼尿肌功能，此为“治本”。（符合王师一直强调的“扶正观”。）
中医药在改善膀胱逼尿肌功能方面具有较大优势。当单用哈乐胶囊等西药效果欠佳，而逼尿肌尚处在代偿期，可用中药温肾补气，改善膀胱逼尿肌功能，同时辅以利水、化瘀。
中医认为“肾主水”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，故尿液的生成和排泄功能的维持主要在肾与膀胱。肾气与膀胱之气的作用协调，则膀胱开合有度，尿液可及时地从溺窍排出体外。
END
文/陈如兵 图片/源于网络
作 者：陈如兵
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