撰文：暨南大学附属第一医院骨关节外科查振刚教授
（1）一家三口，您的膝关节
在“上下楼膝盖疼痛非小事”一文中，我对膝关节炎的早中期保守治疗作了深入浅出的介绍，在社会上引起了一定的反响。今天，为了更形象、更系统地介绍膝骨关节炎的阶梯治疗，特撰写此文。
膝关节是人体最复杂的关节，骨性结构包括股骨，胫骨及髌骨。我常常比喻膝关节的结构是“一家三口”，即同一个膝关节关节囊内包含三个关节面。一家三口理所当然是一个命运共同体，而三个关节面更是息息相关。哪个环节出了问题均会导致膝关节整体功能的下降。
1.胫股内侧关节面；2. 胫股外侧关节面；3. 髌股关节面
（2）膝骨关节炎“查氏六法则”保守治疗精髓及实践
具体来说，膝骨关节炎的不同时期、不同关节面受损都有相应的治疗方法及手段，总的原则离不开最优化的阶梯治疗。对于膝骨关节炎这一退行性疾病，我们团队建立了长期的研究及随访系统，最早可以追溯到2009年的广东省内唯一的一项骨关节炎专病研究成果，即当年广东省科技进步三等奖。这是对我们团队在骨关节炎领域研究成果的认可，更是开启了国际化创新研究的模式。
近年来，根据长期的积累及多年临床经验，在国内多个关节会场的推广下，我致力挖掘的“查氏六法则”在早中期膝骨关节炎保守治疗中取得显著疗效，临床上患者的满意率较高。
关于查氏六法则，值得提醒及重视的是患者的依从性，这个对于治疗效果非常关键。对于患者，我经常说：“对于早中期骨关节炎患者的治疗，需要谨记16字精髓，即动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”。
这里的医患合作就是患者依从性问题，对于骨关节炎的治疗并非一朝一夕能治愈。这如同鸡蛋孵小鸡需要一定的周期及时间，偷工减料或一蹴而就肯定达不到目的。
另外，我们团队对关节液也作了深入的分析研究。笼统来说，膝关节骨关节炎患者主要分为“干燥型”及“湿润型”两大类。顾名思义，“干燥型”，就是按照正规标准的膝关节腔穿刺手法，回吸未见或少量关节液。这类患者的疼痛往往因为缺乏关节液的润滑，磨损加重而导致疼痛。此时期的治疗，最佳方法当然是及时添加“润滑剂”，如关节腔内注射透明质酸钠。
一个简单的例子就是汽车没有机油了，得及时添加，这样不至于加速轴承的磨损。而透明质酸钠对于这类患者的治疗最为合适，就像久旱逢雨的稻穗，润物细无声。倘若长期缺乏关节液，软骨的磨损将加剧，且软骨营养的供应有限，则像农民种田，稻穗都干涸了，那就无力回天啦。
另外一类患者，我们可以发现，通过正规穿刺手法，回吸有1~1.5 ml左右的关节液，颜色由无色到淡黄到深黄，甚至到浑浊或夹杂血性液体（如下图）。关节液颜色的改变是软骨及滑膜等组织综合代谢的结果，意味着里面关节液成分的改变。如汽车的机油，时间用久了得重新更换，使得性能最优化。
这个时候，患者往往关注于两个问题。一是，我关节腔里面还有积液吗？对于这个问题广大患者朋友大可以放心，因为正常人膝关节腔中均有2~3ml关节液，以维持关节的营养及活动性。二是，往关节腔里注射润滑液好不好，是激素吗？这里的润滑液即是透明质酸钠，应当于激素区分开来。到目前为止，循证医学并未发现透明质酸钠具有副作用。
（不同的关节液颜色）
（3）膝骨关节炎阶梯治疗体会
膝骨关节炎错过了最佳的保守治疗窗口期，理所当然，我们得遵守原则，根据疾病的严重程度、发病时间长短，采取阶梯治疗。
微创关节镜下清理术：主要适用于关节有游离体绞锁或半月板损伤，而关节磨损程度还不算严重的病人，需要指出的是关节镜手术对于严重骨性关节炎的病人效果并不理想。关节镜清理就像house-cleaning,cleaning-house，对关节来一次大扫除，可以及时清理磨损颗粒，去除加速关节软骨退变的不利因素。
截骨畸形矫正术（HTO）：主要适用于关节退变程度轻，但关节内翻或外翻畸形明显的病人，这样的病人通过截骨矫正畸形，恢复关节正常的负重后疼痛会随之减轻。
微创单髁表面置换术：主要适用于中到重度关节磨损，但磨损尚且局限于胫股关节的前内侧间室、畸形较轻的病人（一家三口，只是一个人中招），单髁表面置换术手术相对较小，不改变关节的运动学方式，恢复快，效果好。
因此，在临床上常见的一侧关节面的磨损往往单间室的微创关节成型手术。然而，这里说的微创并不只是临床手术切口的微小，而是指相对于全膝关节成型术而言。
全膝关节表面置换术：适用于重度的关节磨损、严重的关节畸形的病人，全膝关节表面置换术到目前来讲是比较成熟的手术技术，而且也只是关节表面的置换，所以不必过分畏惧手术，但膝关节置换手术对手术技术和经验要求极高，尽可能找关节专业的医生做这样的手术。
当然，以上推荐的阶梯治疗只是对于膝关节炎治疗的笼统描述，因而对着患者来说，依葫芦画瓢是大忌。一旦发现膝关节疼痛及不适相关问题，及早去大医院的关节外科找专家咨询及治疗最为精准。
