如何应对慢性咳嗽？（之二）

上期列举了慢性咳嗽的发病机制，本期将提及诊断流程及策略。

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：

1、重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。

2、根据病史选择有关检查，由简单到复杂。嗜酸粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50％，因此建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。24 h食管PH值--多通道阻抗监测是诊断胃食管反流性咳嗽的重要方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查。

3、先考虑常见病，后考虑少见病。

4、诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按上气道咳嗽综合征进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按胃食管反流性咳嗽进行治疗。

5、治疗有效是明确病因诊断的前提。

6、治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素。

慢性咳嗽的基本治疗策略

慢性咳嗽的治疗分经验性治疗和病因治疗。经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。应遵循以下几条原则。

1、推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。

2、建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS／PNDS进行治疗。

3、建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽)、上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽进行经验治疗。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于上气道咳嗽综合征、鼻后滴流综合征、变应性咳嗽和感冒后咳嗽等经验治疗。怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用吸入激素或联合β受体激动剂治疗。

4、咳嗽的多数病因可能与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。

5、建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1—2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。

总之，慢性咳嗽是临床的常见问题，严重困扰患者。其病因复杂，容易被忽视。仔细询问病史，寻找蛛丝马迹非常重要，可为80%的慢性咳嗽病因诊断提供线索。在短期经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院行相关检查诊断，一定要注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病，以免延误病情。