数百位精神科、心理科医生齐聚一堂，就抑郁症治
一、诊断篇1.1 诊断标准背后的玄机许多内外科疾病是依靠病因学诊断，依靠高精尖的检查技术得以早期发现、早期诊断和治疗。但在精神科，尤其是像抑郁症这类疾病，很难通过仪器或实验室检查手段进行诊断，更多地需要应用精神检查，而精神检查中特别强调现象学。 抑郁症的诊断标准基本上是根据病人的症状口述和医生的客观检查而来。无论是之前的DSM-IV，还是现在的DSM-5，又或者是国内通用的ICD-10，均基于症状学和病程标准，并无太大变化。除了9条症状标准与2周的病程标准外，我们还要注意避免抑郁症诊断的扩大化,不能将正常的抑郁情绪当成疾病。DSM-5中特别强调心境和兴趣的丧失，而且是“几乎整天，天天如此”，连续两周。在临床中我们有时会忽略这点，往往因为病人不开心三个月，早就超过两周的标准，就认为病人是抑郁症。但对于病人过去几个月里是否几乎天天如此却存在疑问。所以在抑郁症的症状学判断中，必须要注意：九条症状中，除自杀观念外，其他八条均需符合几乎天天如此，其中核心症状是心情低落和兴趣丧失。许多综合医院的病人不会像精神科病人那样主动反馈心境问题，病人可能以躯体症状为主诉，我们需要透过症状的表象来挖掘其内在问题。过去几十年里，我们对精神疾病的认识逐步提高。诊断标准的修订，也由侧重临床转为侧重研究，再到目前的侧重治疗。现行的DSM-5中有很多可供我们治疗选择的特别标明。可见，相同的疾病诊断，治疗的侧重点可有不同。 北京、上海、广州等大城市综合医院内外科中针对抑郁症的患病率和治疗率的调查发现：综合性医院医生对抑郁症的识别率仅为15.9%。对非精神科医生来说，不可能像精神科医生那样采用规范的诊断标准，世界卫生组织以及美国精神病协会推荐一种简易的筛查量表——PHQ-9。其中包括围绕病人相关的主观感受、抑郁、心境的九个问题。它可以帮助临床医生识别患者的抑郁症状，间接地判断抑郁症状严重程度。该量表虽不可作为抑郁症的诊断标准，但是可用于识别和判断严重程度；尤其是针对病人的主观感受。而九个问题中，“做事时提不起劲或没有兴趣”与“感到心情低落，沮丧或绝望”实际上就是抑郁症的核心症状，病人必须要符合其中之一。若9项得分大于等于10分的话，我们就要考虑患者可能有轻度或轻中度的抑郁。若总分15分以上我们就可考虑患者可能有轻中度抑郁，可能需要转诊或是临时诊断，并给予必要的治疗。 中国的病人可能更希望与医生交流，因此可能病人不愿意回答9项问卷。国外，在针对全科医生的抑郁症培训中推广一种“90秒4问题询问法”的快速筛查。此询问法可以基本上达到不漏诊抑郁症，其灵敏度约为96%。虽然能基本做到不漏诊抑郁症，但其特异性仅有55%-65%。因此，其中可能有三分之一的患者并不一定符合抑郁症诊断标准。但它至少可以帮助临床医生不漏诊抑郁症。1.2 病因机制：已知的和未知的对于抑郁症的认识、发病机制等争论较多，病因也相对多样。因此我们目前还缺乏相关生物学诊断指标。现在神经递质或神经化学方面的假设，可能还需要更长的时间才可摸索出抑郁症诊断的特异性指标，并应用于诊断。生物学病因方面的研究对于治疗有非常大的帮助。比如，我们发现去甲肾上腺素与5-羟色胺跟人的情感调节密切相关。虽然其他的两个单胺递质，如多巴胺或乙酰胆碱也与人的精神活动有关，但是这两个递质可能参与情感方面的作用相对少于5-羟色胺。因此抗抑郁治疗，我们更多地还是围绕5-羟色胺。神经内分泌学说认为，HPA轴亢进是抑郁发病的重要机制。我们都知道甲状腺功能减退患者的临床表现，除甲状腺功能指标异常外，实际上其临床表现与抑郁症的临床表现有相似之处。而有抑郁表现的患者，往往或多或少也有一定神经内分泌方面异常。因此，我们的治疗方案也可考虑内分泌的调节作用。有研究试图探讨将HPA轴神经内分泌方面的变化作为抑郁症，或内源性抑郁症的一个诊断指标；但在推广应用中发现其特异性并不高。 近十多年的神经影像学为神经科学的研究提供了进一步证据。例如，抑郁症的功能影像学研究发现，包括人喜怒哀乐的面部表情变化反应在大脑的功能神经元上。功能MRI、扩散张量成像术（DTI）、磁共振波谱成像（MRS）等新研究技术丰富了精神科的临床研究。这方面的研究发现真正得以应用并指导临床，或还有相当长的一段路要走；然而，此类新研究技术已表明，抑郁症虽是一种心理障碍，但也有一定的生物学基础。神经营养假说认为神经可塑性降低与抑郁相关。原本我们认为人体的细胞中，只有神经元是不可再生的。近几年研究发现，神经元也可再生，其取决于神经营养因子的分泌。神经营养因子可促进神经元的修复或再生。该理论对于抑郁症的治疗起到很大的推动作用。基因流行病学及基因组研究的深入慢慢揭开了抑郁症致病基因的面纱。我们发现部分的基因与抑郁症有关，但其是否为因果关系，目前还存在争论。但至少在抑郁症患者或患者家属当中，发现一些共同基因。有研究发现5-HTTVNTR多态性等位片段9与单相抑郁症显著相关。全基因组关联研究也发现谷氨酸受体基因家族也与抑郁症的发病机制有关。总之，抑郁症是一种心理障碍，我们对于其病因是基因为主还是环境因素为主，还存在很大争论。但目前的国内外专家共识普遍认为抑郁症是基因与环境共同作用的结果。因此在抑郁症的防治中，我们必须要两条腿走路。从生物学方面治疗的同时，也不能忽视环境、社会、心理治疗。
二、治疗篇2.1 药物治疗：功绩与挑战早在50年代就有抗抑郁药物出现，以单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药为代表。70年代出现选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，至80年代、90年代一些新型的抗抑郁药物。其中引以为傲的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀的发明，该发明也具有中国血统——美籍华裔学者David T. Wong为关键研发人。但近几年研究发现，抑郁症的发生机制除与5-羟色胺有关外，还与5-羟色胺受体的亚型，如与5-HT2C受体拮抗有关。而氟西汀除了5-HT再摄取抑制以外，还对5-HT2C有一定拮抗，另外其对去甲肾上腺素和多巴胺无抑制作用，所以它的抗抑郁效果较突出。抑郁症除了与5-羟色胺递质有关外，是否也与其他神经化学物质有关？绝大多数抑郁症患者存在睡眠问题，而大家较熟悉的新型抗抑郁药物如阿戈美拉汀则正是褪黑素受体激动剂和5-羟色胺拮抗剂，可通过调整睡眠，调节情绪来抗抑郁。虽然阿戈美拉汀的有效性和西酞普兰，氟西汀等疗效相当，但是使用的对照药的剂量都普遍低于临床使用的剂量，可能影响了其疗效的对照评估。另外，近年也研发了促肾上腺皮质激素（CRH）受体拮抗剂，通过调节内分泌来改善抑郁情绪。但问题在于，哪种临床症状对于CRH受体拮抗剂最为敏感？HPA应激激素轴的极度活跃的患者中是否更优先使用？是否对于目前抗抑郁药的有效替代治疗或联合治疗？目前的抗抑郁药往往需要一到两周才能起效。而对于一些有严重自杀企图的抑郁症患者来说，这远远不够。有没有更快的药物，能在几个小时、半天以内就改善抑郁情绪，预防自杀？有文献报道，氯胺酮可以在12～24小时内起到快速改善抑郁情绪的作用，在美国相关药物已经开始二期临床研究。但类精神病的反应和滥用倾向可能会局限氯胺酮的临床应用2.2非药物治疗：开启抗抑郁另一扇门抑郁症的发病也与环境、社会因素有关。所以非药物的心理治疗也是一种有效的治疗手段。国内外的治疗指南指出，轻至中度的抑郁症患者，以及与心理、社会因素有关的抑郁症患者，认知行为治疗或人际关系治疗有助于提高抗抑郁疗效。而且现有研究也发现，药物联合认知行为治疗（CBT）可提高单纯的药物疗效。虽然都是言语沟通，但与电话CBT 相比，面对面CBT的脱落率更低，但两者疗效相当。 物理疗法目前也越来越引起精神科医生的关注。我们现在精神科的治疗手段相对比较单一，除精神药物、言语交谈以外，其他辅助治疗手段相对较少。而物理治疗是未来的精神科发展趋势之一。对初始药物治疗失败的患者，经颅磁刺激（TMS）治疗被APA推荐为抑郁障碍的治疗方法之一。因为它相对安全，所以在精神科当中也得到了广泛的推广。虽然其有效性还缺乏大量的循证证明，但是现有RCT研究提示,其可以改善抑郁甚至严重抑郁患者的抑郁症状。因此TMS作为一种治疗方法，可以获得推荐，但相关循证证据还需要进一步的充实。总之，抗抑郁治疗的手段很多，仍以抗抑郁药物治疗为主。国外统计资料显示，约70%以上抑郁症患者的一线推荐仍以抗抑郁药治疗为主。但我们也要两条腿走路，因为抑郁症的发病机制不仅包括生物学机制，也与社会、环境因素密切相关，所以也可以考虑非药物的心理治疗和物理治疗手段。但我们对认知行为治疗、人际关系治疗等非药物治疗手段的推荐必须建立在循证证据的基础上。另外，每名抑郁症病人的症状、临床表现可能存在差异；因此个性化治疗要求医生在不违背治疗规范、治疗指南的前提下，结合病人的具体情况（包括病史、家族史、既往用药情况）及症状学的特点选择最有效的治疗手段。同时，在抑郁症的诊断和治疗当中，我们在常规临床实践中做到早期识别非常重要；此外，我们除了要严格遵守诊断标准外，还要考虑临床适用性.
