自知力是指患者对自己精神状态的认识能力。如果患者缺乏自知力，就会不承认自己有病，也不觉得自己精神状态是异常的；即使通过和他人的比较和自己体验会认识到自己和他人不一样，例如情绪不稳、思维混乱等，但是患者依然不认为这些症状属于疾病，坚信自己不通过药物治疗也能够调整过来；还有一种情况，患者能意识到自己的异常，但分不清自己哪些想法和行为属于病，哪些不属于病。
上述情况均属于自知力缺乏或不足的表现，自知力缺乏会影响患者服药的依从性，从而影响疾病的治疗效果，也会增加家属的焦急感与绝望感。所以，针对这一类自知力不足，药物依从性不好的患者，作为康复中心的个案管理员我们能为他们做些什么呢？
1.耐心陪伴，倾听患者的诉求。倾听过程中认同患者的感受，理解他所描述的现象，而不是硬性沟通，直接指出：你就是生病了！更多的理解与共情会让患者产生信任感，愿意把自己的情况和感受说清楚，这样有助于建立关系和更全面地了解患者。
2.尝试让患者识别症状。在第一步的基础上，帮助患者还原场景。首先横向比较，例如询问患者身边的人是否有跟他相同的感受，是否认同他的感受；然后纵向比较，询问是否最近才有这样的事，以前有没有这种感受。通过和他人比较、和自己过去比较的方式，引导患者察觉自己目前想法或者行为的异常。过程中注意不要对患者本人产生否定，而是要对患者描述的异常事件产生好奇，相信患者感受，再阐述观点，通过提问慢慢澄清事实，启发患者哪些是症状，哪些是现实。
3.充分利用家属资源。一次个案访谈通常需要家属的加入与配合。访谈现场更要注重家属反馈的信息，通过与家属的沟通，归纳总结出家属所表述的积极正面的信息。例如有很多家属在访谈中说的更多的是“患者在家时症状还存在哪些，整体状态还是不够好，吃药怎么没有完全控制住”，家属这样的话语会让患者更加排斥药物，坚信自己没有生病。所以在与家属的沟通中整理出患者在家里积极变化：“虽然药物副作用有时让患者很难受，但至少药物会帮助患者逐步控制症状”。找出药物正性作用的表现，并总结归纳，引导家属对患者的积极进步做及时表达和鼓励，让家属和患者都意识到服药还是有帮助的。关注积极变化和服药优势，有利于增加患者服药的信心，即使在患者还未恢复自知力的情况下，也能减少疾病复发的几率。
家属还有一个很重要的作用是提供病前病后、服药前后的变化，启发患者自知力恢复。在个案工作中要注意沟通技巧，取得患者同意后再让家属谈对疾病的看法。否则就会让患者有被“揭短”的感觉。家属能陪伴患者细致发现他变化的信息。在访谈中引入家属的意见、看法会补充治疗师看不到的视角。但需要尊重患者，注意技巧。
4.多角度的同伴支持。个案管理其中一个服务环节是资源链接。医院内开展的家属联谊会，内容是围绕疾病知识、服药知识、家庭护理和个体康复方法等主题，让家属之间充分交流，互通有无，共享康复经验。推荐患者和家属参加这些讲座，在和其他成员的接触中会找到和自己有相同经历和感受的家庭，他们的康复经验会比医生更有说服力，这就是来自同伴支持的力量。此外，还能链接志愿者资源，志愿者个人经验的分享更加宝贵，他们是经历过疾病的阴霾已经走向康复光明的人，他们和其他患者一样曾被疾病困扰，经历过没有自知力、服药依从性差的阶段，但是他们最后在医务人员的帮助下积极接受治疗，慢慢康复。这个过程对现在没有自知力的患者来说有着重要的价值，同伴支持的力量也会给患者和家庭带来希望。
康复始于何时，一定要在稳定期吗？事实证明，任何阶段的患者都有康复的需求，所以康复与治疗可同步进行，甚至可以存在于预防阶段。面对在治疗期的自知力尚未恢复的患者，我们目前做的虽然有限，但是每一个患者都有无限的可能性，只要患者愿意加入到康复服务中，我们将尽医者之力，耐心引导患者早日走在康复的道路上。
北京大学第六医院精神康复中心 王天姿
SCH精神分裂症通讯、精神分裂协作组
