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肝主疏泄,调节气机,又主藏血。故肝对人体气血调节有重要作用。然妇人之病,多为气血失调,或虚或瘀,致成妇人经、带、产、乳病症。古人有"女子以肝为先天"之论,故治疗妇科病,应重视调肝、治肝。肝的病理涉及面广,变化多端,病情变异,治疗也较为复杂。古人有治肝十法之论,临床应删繁就简,倡导实用。笔者将治肝之法,归纳为四法,论述如下,以期共讨。
疏肝法
疏即疏泄,使其条达、畅达之意。疏肝法适用于肝气郁结,气机不调,肝气横逆。其法是宗《内经》"木郁达之"之意,药以辛疏之剂,以促进肝气条达,起到解郁散结的作用,常用药物如柴胡、青皮、
香附、郁金之类。常用于治疗妇人月经失调、痛经、乳房胀痛、不孕症等。疏肝药均有理气作用,过量使用则伤阴耗血,故临床用量不宜过大。应用疏肝药,常因疾病部位不同而用药有一定的选择性。如治上焦气滞,多用苏梗、桔梗、白蒺藜;疏理中焦气滞,多用香附、佛手、柴胡、枳壳;治疗下焦气滞,则用乌药、茴香、木香之类。肝气逆于上者,则用沉香、苏子以降之;肝气滞于卞者,则疏而升之,用柴胡、防风;肝气郁结而结块者,用夏枯草、贝母、橘核以散其结;肝气郁结致成血瘀者,用泽兰叶、川郁金、元胡以化之;肝郁有寒加吴茱萸;肝郁有热加川楝子、丹皮;肝郁有痰加陈皮、半夏、云苓。临床应用疏肝理气药有耗血伤阴之忧,故可加芍药以缓冲之,此可谓疏中有柔,开中有合,相互兼顾以保无虑。
抑肝法
妇人之病,有余于气,不足于血。临证又多见肝血不足,肝气偏旺,致疏泄太过,肝阳上亢,肝风内动。治疗之法,当"高者抑之""有余折之"。故抑肝法,包括平肝、镇肝、柔肝、潜肝。疏肝意味着梳理、流畅有曲而使其直之意,而抑肝则是直而使其曲之意。抑肝之法,须审其亢进之程度、性质而用药。若见肝阳上亢,可用石斛、菊花、天麻、钩藤;若肝气逆冲者,则用重镇之品,如磁石、石决明、生铁落等;若火升风动,则用羚羊角、龟板、生白芍等以息风镇惊;若见阴虚而阳亢,可在滋阴药中加入介类,以柔以潜。临床用抑肝法,常遵古人之论:"凡肝阳有余上亢,可用重镇介类药,以潜之,或以柔肝之品以调摄。味多取酸收,或佐以咸降之品,清肝经之热,则旺升之气伏也。"临床属肝阳偏旺者,多以头面部症状为多。肝阳头痛,可用天麻、生白芍、白薇等品;火眼赤目者,则可用石决明、珍珠母等药;若肝火旺,横逆犯胃,则见呃逆、呕吐,药多用代赭石、旋覆花等品。
清肝法
妇人肝血不足,肝气偏旺,气有余,便是火。肝郁化火,肝火炎上,治当"热者寒之"。治肝火宜清、宜泄、宜降、宜平。故用清肝之法,实也有泄肝、凉肝之意。临床常用黄芩、栀子、丹皮、钩藤、竹叶、连翘、龙胆草等药。如肝火上扰头目,而致头痛、头晕目眩者,可用龙胆草、青箱子、牡丹皮、谷精草;肝火犯胃,而见呃逆吞酸,胃脘嘈杂,可用黄连、栀子;肝火下迫,可用大黄、黄柏、车前子等。临床选用清肝法,一定要掌握病机。若妇人情志不舒,郁而化火,可酌加疏肝之品,如柴胡、桑叶、白蒺藜、钩藤之类;若致肝火上逆,则加镇肝之品,用石决明、珍珠母、磁石、生龙齿等;若热象明显,则降之泻之,用龙胆草、芦荟、车前子、泽泻,甚则用大黄,上下分理,给邪以出路;若阴虚血少者,则必须配滋阴养血之品,如元参、生地、麦冬、天冬等品。切记不可一味清肝,以免苦寒之品化燥生火,耗阴伤津。
养肝法
对妇人血虚而见肝血不足之证,治当以补养。即《内经》"虚者补之""损者益之"之意。养法重在补益,药用干姜、小茴香、五味子、木瓜、乌梅、山茱萸、枸杞子、乌药、何首乌、甘草等酸甘之品。临床用温养肝之药,宜温润,不宜燥烈,兼肾虚者,选用肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、枸杞子;兼脾虚者,选用山药、芡实、扁豆、大枣;兼气虚者,选用人参、黄芪;兼寒者,用肉桂、附子以温之。
笔者治疗妇科病,总结调肝四法,辨证用之。肝郁有热者,疏而清之;肝阳亢而阴虚者,抑而养之;肝郁阴虚者,疏而养之。方剂中,以柴胡疏肝散为疏肝之代表方;羚羊钩藤汤为抑法之代表方;龙胆泻肝汤为清法之代表方;一贯煎、暖肝汤为养法之代表方;疏养合法可用逍遥散;清抑合法则用当归龙苓丸。
笔者认为,治肝之方药,应辨证灵活掌握。古人治肝,常寒热配合使用,阴阳兼顾,虚实并治。故临证应意会、推敲、领悟其要领。正如《石室秘录》所云:"至于肝为木脏,木生于水,其源从癸,火以木炽,其权挟丁,用热不远寒,用寒不得废热,古方治肝之药,寒热配用,反佐杂施,职此故也。"总之,肝病之治,不外乎辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软之法。
妇人以肝为先天。妇科病以治肝为先,但妇科用药,当以柔润温养为主。临床应注重整体,详加辨证,掌握病机,四法则可应用自如。肝和其他脏腑之病并见时,治疗中还应统筹兼顾,不可把肝脏之疾患孤立而治。
