脓毒性休克 （septic shock）是导致儿童急危重症和慢性病恶化死亡最常见的因素，国外研究显示［1］，儿童脓毒症的病死率约为18％～60％；在我国，北京儿童医院2010年PICU单中心报道其病死率为42.2％ ［2］，北京２家三级甲等专科医院2012年多中心研究报道其病死率达47.4％［3］ 。由此可见脓毒性休克是严重危害儿童健康的高病死率疾病，且目前国内儿童该病的病死率高于国外发达国家，这些差异可能与早期危重病识别不足、诊治措施不及时或不恰当有关。本文结合2016年国际指南变化，重点分析强调国内儿科脓毒性休克治疗过程中容易忽视的问题。
（《实用休克杂志》2017年10月 第1卷 第1期 创刊号 专家论坛）
一、国内外脓毒性休克定义的差异2008年和2012年版国际脓毒症指南均强调脓毒性休克为严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压［4-5］。2016年2月，新版国际脓毒症指南取消了严重脓毒症的概念，将脓毒症定义为因宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍；并以感染后的序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分作为脓毒症的临床判断标准［6］。而脓毒性休克仍定义为脓毒症经充分液体复苏后仍持续低血压，需缩血管药维持平均动脉压（MAP）在65mmHg以上且血乳酸在2mmol/l以上［6］ 。综上所述，国际指南关于脓毒性休克的诊断关键点在于经过初步液体复苏后仍存在低血压，这是对近20余年有关脓毒症病理生理机制理解的总结，为这一缺乏诊断金标准的临床综合征进行了概念廓清。
由于2016年版国际指南没有明确界定儿童脓毒症定义，基于国际指南、结合国内实际情况，我国专家对2006版儿科脓毒性休克诊治推荐方案［7］进行了修订，提出了新的专家共识，将儿童脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍，即儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，失代偿期出现低血压［8］ ，这一概念的提出为临床医师早期发现、治疗脓毒性休克起到了引领和指导作用。
（配图，仅供参考）
二、治疗中应注意的问题截止目前，脓毒性休克的治疗缺乏特效方法，强调综合治疗，目的是去除病原菌、稳定机体血流动力学和保证组织氧合、积极脏器功能支持、调节对机体有害的炎症反应。强调早期、积极、持续，并对可能发生的脏器损害具有一定的预见性。
（一）早期目标导向治疗 （EGDT）
2012年国际脓毒症指南推荐早期目标导向治疗（early goal-directed therapy, EGDT），即对脓毒性休克的患者在作出诊断的最初6小时内，进行积极的液体复苏、稳定循环功能、重建氧平衡。但之后发表的ProCESS、ARISE、ProMIse三大临床试验结果一致表明，相比常规的复苏方案，EGDT未能降低脓毒性休克患者的病死率［9-11］，但也未发现EGDT有任何不利，故 2016年指南未再推荐EGDT，也并未反对使用。指南提出应将脓毒症及脓毒性休克患者视为急症，需开展紧急评估与治疗。EGDT是一种程序化的复苏手段，而脓毒性休克的患者在尽早地达到血流动力学标准的同时需要关注个体化治疗。
国内专家共识认为，对于脓毒性休克的治疗要点可总结为及时诊断 （首要步骤）、积极治疗 （控制感染）、液体复苏 （改善灌注）以及综合治疗。根据以上原则，对脓毒性休克的早期识别、及时诊断、尽早治疗是改善其预后、降低病死率的关键。我国专家共识中推荐的初期复苏治疗目标与EGDT有异曲同工之处。
（配图，仅供参考）
（二）控制感染问题
抗微生物治疗方面，2016版指南与2012版指南在主要的用药原则方面保持一致，但新指南删除了 “感染预防”一节，即不再推荐已经拥有临床依据和实际经验的选择性口咽去污染及选择性肠道去污染 ［12］。新版指南仍强烈建议在识别脓毒症的1小时内启动有效的抗微生物治疗，但同时特别增加了抗菌药物的使用剂量应基于目前公认的药效学／药代动力学原则以及针对每种药物的特性进行优化，这样可能减少肝肾功能障碍、药物分布容积改变、血液净化等影响药物代谢因素对抗菌药物疗效的影响。
对大多数严重感染而言，指南建议抗微生物治疗的疗程为7～10天。新版指南再次指出应每日评估降阶梯治疗的可能，尽管现实中复杂的医院环境和同时需要照顾其他患儿的现实使其难以实施，但专家们仍然认为这是一个亟需推广的指导意见［13］。指南中推荐选择降钙素原 （procalcitonin, PCT）指导用药，根据PCT的动态变化，在一定程度上能够辅助临床医生缩短抗菌药应用时间或及时提出停药决策。
两版国际指南都强调了确定／排除感染的解剖部位以及移除疑似感染的血管内置入物。2012版指南推荐干预措施在确诊的12小时内启动，而新版指南更合理易行：任何干预措施应越早启动越好。国内专家共识也强调在早期积极抗感染治疗的同时，应尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等措施 ［5］。
（配图，仅供参考）
（三）液体复苏
2016版脓毒症指南的重要核心之一还包括液体复苏，这也是新指南推荐意见变动最为显著的部分。因新指南重新界定了脓毒症的定义，所以脓毒症的治疗与液体复苏紧密相连，新版指南建议患者来院的3小时内30mL/kg的液体复苏策略，如上文中对EGDT的观点，不再强调追求达到设定目标，而是建议通过反复评估血流动力学状态指导后续补液。初始的复苏目标摒除了尿量、中心静脉压和中心静脉血氧饱和度，而建议成人以平均动脉压达到65mmHg、乳酸正常化作为参考标准。国内专家共识中推荐液体复苏仍为一早、二快、三足量的基本原则，但大剂量扩容的利弊存在争论。
液体复苏除可选用生理盐水、电解质平衡液外，新版指南补充了可选择白蛋白进行液体复苏，仍不推荐人工胶体羟乙基淀粉；并强调了液体复苏需建立2个以上的静脉通路，最好选择中心静脉置管，推荐开放静脉通路困难者应选取骨髓输液的办法。虽然国内多家医院举办的儿童高级生命支持培训班常规模拟培训骨髓穿刺输液技术，但该方法在脓毒性休克患儿救治中的使用仍不够广泛。
（四）血管活性药物的选择
在血管活性药物的选择上，新指南提出去甲肾上腺素与多巴胺相比对心率几乎没有影响，其逆转低血压的作用可能更有效；此外，首次提出在去甲肾上腺素治疗基础上若仍有低血压可加用血管加压素以达到目标MAP。
（配图，仅供参考）
（五）脏器支持
1.呼吸支持
脓毒性休克患者均存在组织缺氧，国内外指南和共识均强调适宜的氧疗和呼吸支持对改善预后十分重要。早期机械通气可减少患儿呼吸功，使有限的心输出量用于重要脏器的灌注；呼气末正压 （positive end enpiratory pressure, PEEP）有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后负荷，并有利于肺水肿的治疗。目前国内儿科临床仍存在氧疗和呼吸支持措施实施较晚的现象。
2.肾脏替代治疗
关于肾脏替代治疗，不推荐未合并肾损伤病人使用连续肾脏替代疗法 （continuous renal replacement therapy, CRRT）；对肾损伤病人，目前的证据并未证实CRRT优于间歇性肾脏替代疗法，因此对于脓毒性休克患者伴有肾损伤时以上2种方法均可使用，也无明确证据表明大剂量置换液血液净化优于常规剂量。此外，新版指南明确指出不建议对无明确透析指征的少尿或肌酐升高的急性肾损伤脓毒症患者使用肾脏替代疗法。
（配图，仅供参考）
3.营养支持
新版指南再次强调了对可进行肠内营养的脓毒性休克患者尽早启动肠内营养的重要性。关于热卡供给，新版指南提出可行早期低热卡肠内营养，如果治疗起始即采用了低热卡喂养，应根据患者胃肠耐受性逐渐增加肠内营养量。本推荐为弱推荐等级，因此对于脓毒性休克患儿的营养供给仍需进一步研究调查。
4.血糖控制
新版指南及国内专家共识均建议使用规范流程的血糖管理方案，即若2次血糖≥180mg/dL则启动胰岛素治疗，与旧指南不同的是，血糖的目标上限不再是110mg/dL。并建议启动胰岛素治疗期间，每1～2小时监测血糖直到血糖水平及胰岛素剂量达到稳定后改为每4小时监测血糖。
（配图，仅供参考）
5.免疫球蛋白
新版推荐意见与旧版指南无明显变化，即成人脓毒性休克患者不建议静脉使用免疫球蛋白，但有研究发现对脓毒性休克婴儿免疫球蛋白可降低病死率［14］。需要指出，目前针对免疫球蛋白治疗儿童脓毒性休克的疗效缺乏大样本研究，故对于儿童脓毒性休克，免疫球蛋白的应用仍存在一定争议。
6.糖皮质激素
不推荐在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者使用糖皮质激素，若无法达到血流动力学目标，可每日静脉使用氢化可的松，成人剂量为200mg。
（配图，仅供参考）
三、小结2016版脓毒症指南主要针对成人，对儿童脓毒休克的治疗有一定借鉴作用。早期识别、尽早治疗仍是降低儿童脓毒性休克病死率的关键。目前国内儿科医师对早期识别脓毒性休克仍有欠缺，如常常忽视组织灌注不足表现，将心率增快简单视为心力衰竭；对扩容效果监测评估不够、过度担心心衰肺水肿；呼吸支持措施不积极；血管活性药物使用不到位等，均是影响儿童脓毒性休克预后的不良因素。有关儿童脓毒性休克的早期识别和部分治疗措施的疗效评估还有许多未知，相关研究和争论仍在进行中。（收稿日期：2017-08-28）
参考文献作者：钱素云 纪健
作者单位：国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科
通讯作者: 钱素云,Email:[email protected]
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