作者：虎群盛
平台：老虎讲骨
2013版AAOS膝关节骨性关节炎非手术治疗指南 一共15项推荐。其中大部分的推荐意见和国内膝关节的治疗状况严重不符，在推出之时曾经引起广泛关注和讨论。很多我们常用的治疗方法在指南中被以最高的证据等级而被不建议使用，例如使用透明质酸治疗膝关节骨关节炎。
不同指南意见不一
AAOS2013版指南不建议使用透明质酸的原因与其研究方法可能存在一定关系。AAOS采用最小临床意义变化值（minimal clinically important improvement，MCII）作为临床有效性的评价指标对所引用的文献进行分析，导致大量有统计学意义的文献未被引用。
但是，在2013年英国皇家医师学会公布的《老年人疼痛管理指南》、2012年中国《玻璃酸钠在OA治疗中的应用专家共识》、2010年中华医学会风湿病学分会《OA诊断及治疗指南》、2008年日本整形外科学会《膝关节OA管理临床实践指南》等多项指南中对于透明质酸的意见是推荐使用。
最新文献
2017年12月BMC Musculoskelet Disord.杂志上发表了一篇关于透明质酸注射治疗膝关节炎的系统综述和Meta分析[1]。作者纳入透明质酸注射和生理盐水注射的对比文献，主要观察指标为3个月或6个月的平均膝关节疼痛评分，次要观察指标为与治疗相关的不良事件和严重不良事件发生率。
作者在2016年2月26日对Medline、PubMed、Embase数据库进行检索，按照循证医学研究方法纳入了30篇文献5848例患者进行统计分析。绝大多数的文献来自欧洲，占63.3%，其次是北美23.3%、亚洲10.0%、澳大利亚3.3%。26篇文献为双盲随机对照研究，占86.7%，其余4篇为单盲随机对照研究。
47%的研究使用的是低分子量透明质酸，高分子量和中分子量透明质酸的比例则分别是43%和10%。64.5%的研究没有报道关节注射的方法，最常用的注射方法是采用外侧或内侧入路。在治疗组，透明质酸的注射量基本一致，都是10mg/2ml到30mg/3ml；生理盐水组也是在2ml到3ml之间。
和生理盐水注射相比，无论哪种方式的透明质酸注射都可以明显减轻疼痛。注射2到4次透明质酸时，在3个月和6个月时取得的疗效最佳。但是，单次注射透明质酸不能取得明显疗效。注射5次或5次以上的话，只是在6个月时有明显的止痛效果，而且不良事件明显增加，和生理盐水注射组相比，危险比为1.67。注射2次到4次的患者并无明显的不良事件。.
2017年9月，加拿大学者[2]进行了一项文献研究，对过去5年透明质酸的Meta分析及透明质酸的临床研究进行了整理分析。同样认为，和安慰剂相比，透明质酸治疗膝关节炎时可以取得很好的临床疗效，不会增加严重不良事件。建议将其作为轻中度膝关节炎患者的一线治疗方案。
这两篇最新文献在利益申明方面显示制药公司对研究提供了资金资助。
总结
2013版AAOS膝关节炎治疗指南是基于当时文献研究和循证医学证据得出的结果，在数据统计分析方面可能存在一定偏差。随着时间的变化和循证证据的出现，更多的数据显示透明质酸可以用于治疗膝关节炎。而注射2次到5次的疗效比较好，1次起不到明显效果，超过5次则会增加不良事件发生率。
看完老虎的这篇文章之后，各位医生是不是可以放心大胆的使用透明质酸了呢？
参考文献：
[1] Concoff A, Sancheti P, Niazi F, et al. The efficacy of multiple versus single hyaluronic acid injections: a systematic review and meta-analysis[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders, 2017, 18(1):542.
[2] Bhandari M, Bannuru R R, Babins E M, et al. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a Canadian evidence-based perspective.[J]. Ther Adv Musculoskelet Dis, 2017, 9(9):231-246.
