作者：James Phelps, MD
Baker先生罹患抑郁，你给他开了舍曲林50mg/d。2周后，症状无改善，于是你把剂量加到了100mg/d。又过了4周，症状仍完全无改善。此时，你有以下七个选择：
1. 继续原剂量（100mg/d）治疗，观察4-6周。
2. 将舍曲林加量至150mg/d。
3. 联用一种能完全接管抗抑郁治疗任务的药物，若症状有改善，则减停舍曲林。
4. 同3，若考虑症状改善为舍曲林与增效药物的协同作用，则保留舍曲林。
5. 换用另一种抗抑郁药。
6. 进行遗传药理学检查，根据结果确定下一步行动。
7. 换用另一种抗抑郁治疗手段（如心理治疗、重复经颅磁刺激rTMS） 。
鉴于Baker先生对舍曲林治疗完全无反应，很多精神科医生可能会选择更换抗抑郁药（选项5）；如果患者有机会接受心理治疗，也可以考虑（选项7）；还有一些医生会将舍曲林加量至150mg/d（选项2）。哪种做法最常见？至少我们可以说，换药是很常见的：近期一项针对初级医疗的研究显示，患者在前往精神专科就诊之前，平均使用过3种抗抑郁药[1]。
事实上，基于对此前一项meta分析的更新[2,3]，换药可能并不优于继续使用舍曲林100mg/d 4-6周。有研究者指出，这些meta分析的统计学效力有限，不足以检测出换药的优势，目前得到的仅仅是「非劣效」[4]。然而，目前我们所看到的是两者疗效相当。上述结果提示，继续使用舍曲林100mg/d 4-6周（选项1）或许也可以考虑。
另一方面，我的一位同事指出：「增加药物剂量不仅仅给了患者更多的药物，同时也给了患者抗抑郁治疗中最重要的成分——希望。」[5]事实上，无论是抑郁还是双相障碍，无论是患者还是医生，希望都是至关重要的治疗成分！当然对于一些患者，你也可以通过在学术层面上与患者沟通，使其在维持原剂量的情况下抱有希望。
很多患者从遗传药理学检测（选项6）中获益。对于Baker先生而言，这一手段是否有价值。看上去，对于舍曲林而言意义不大。临床遗传药理学应用联盟（CPIC）指南并不推荐基于遗传药理学检测结果调整舍曲林剂量，即便是那些占一般人群2%-30%的CYP2C19超快代谢者[6]。
在原抗抑郁药的基础上联用增效药物（选项4），通常适用于那些对抗抑郁药产生部分应答且耐受良好的患者。然而，Baker先生完全没有产生应答。此种情况下考虑增效治疗的唯一理由是，Baker先生在使用舍曲林前已存在自杀观念，而治疗未改善这一症状。如果自杀观念在抗抑郁药治疗后出现，则应考虑药物所致混合状态，并快速减停抗抑郁药。
一旦患者存在自杀观念，可考虑使用低剂量的锂盐，此举有助于降低自杀风险而非完全消除[7]。本文作者曾见过使用锂盐150mg后自杀观念即显著改善的个案，即便其心境并未改善。如果锂盐也能改善其抑郁症状，随后你可以考虑如何调整舍曲林。
回过头来，「如果治疗无效，质疑你自己的诊断。」在采取下一步行动前，确定Baker先生罹患的是真正的单相抑郁症。最初诊断时，你或许已经排除了双相障碍的可能性；此时，你需要再排除一遍，而且可能需要深入探究躁狂之外的一些标记物：家族史？起病年龄？病程（抑郁是否具有明确的发作性）？治疗应答（治疗初期有效，随后快速消失）？然后，如果你和Baker先生能从选项1中获得希望，多考虑一下这个选项。
