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学霸笔记
口腔单纯疱疹
单纯疱疹是由单纯疱疹病毒所致的皮肤黏膜病。临床上以出现簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发。流行病学资料表明约30%～90%的居民血清中有抗单纯疱疹病毒抗体，说明曾发生过或正在发生单纯疱疹病毒感染。
约1%～10%的成人在唾液中周期性播散病毒。单纯疱疹病毒在体液及表面可生存数小时。一般认为，人类是单纯疱疹病毒的天然宿主，口腔、皮肤、眼、会阴部及中枢神经系统易受累。
（一）病因
单纯疱疹病毒是有包膜的DNA病毒。病毒呈球形，病毒核衣壳为由162个壳微粒组成的立体对称20面体，直径约为120nm。其内是由线形DNA组成的核心。核衣壳周围有一层薄厚不等的非对称形被膜。
最外层是病毒的包膜，其表面的刺突由病毒编码的糖蛋白组成。有包膜的成熟病毒体直径约120～300nm。可以在人二倍体细胞核内复制，产生明显的细胞病变，核内有嗜酸性包涵体。病毒可通过细胞间桥直接扩散。感染细胞同邻近未感染的细胞融合，形成多核巨细胞。
单纯疱疹病毒是发现最早的人疱疹病毒。20世纪初已明确认识到单纯疱疹病毒及其引起的疾病；20世纪60年代发现自口腔单纯疱疹病毒感染处分离的单纯疱疹病毒接种到鸡胚的绒毛尿囊膜上形成的疱较小，而自生殖器感染处分离的单纯疱疹病毒同样接种形成的疱较大，因此，当时将形成小疱的病毒称为Ⅰ型单纯疱疹病毒（HSV-1），将形成较大疱的病毒称为Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV-2）。
目前国际病毒分类委员会（ICTV）疱疹病毒研究小组根据病毒的理化性状、生物学特征和病毒DNA内切酶图谱及对温度敏感性的差异将单纯疱疹病毒分为两个血清型：Ⅰ型单纯疱疹病毒和Ⅱ型单纯疱疹病毒。
两型病毒DNA约有50%的同源性，但其在生物学、血清遗传学及致病性等方面有所不同，Ⅰ型单纯疱疹病毒主要引起口腔黏膜、咽、口周皮肤、面部、腰以上皮肤黏膜及脑的感染；Ⅱ型单纯疱疹病毒主要引起腰以下皮肤黏膜及生殖器的感染。
虽然引起口腔损害的主要为Ⅰ型单纯疱疹病毒，但也有约10%的口腔损害中可分离出Ⅱ型单纯疱疹病毒。约有15%～37%的原发生殖器疱疹是由Ⅰ型单纯疱疹病毒引起。
口腔单纯疱疹病毒感染的患者及无症状的带病毒者为传染源，主要通过飞沫、唾液及疱疹液直接接触传播。也可以通过食具和衣物间接传染。传染方式主要为直接经呼吸道、口腔、鼻、眼结膜、生殖器黏膜或破损皮肤进入人体。
单纯疱疹病毒初次进入人体，尚无抗单纯疱疹病毒的循环抗体，单纯疱疹病毒引起的感染为原发感染。病毒在侵入处生长、繁殖，造成原发感染，原发感染大多无临床症状或呈亚临床感染，其中只有约10%的患者表现出临床症状。此后病毒可沿感觉神经干周围的神经迁移而感染神经节，如口面部的三叉神经节，也可潜伏于泪腺及唾液腺内。
单纯疱疹病毒在人体内不能产生永久性免疫力，尽管原发感染后机体产生了抗单纯疱疹病毒的循环抗体，但该抗体无明显的保护作用。当机体遇到激发因素如紫外线、创伤、感染、胃肠功能紊乱、妊娠、劳累、情绪、环境等改变时可使体内潜伏的病毒活化，疱疹复发。
单纯疱疹复发的原因还不清楚，对单纯疱疹病毒感染的免疫学研究显示，单纯疱疹复发的次数与循环抗单纯疱疹病毒抗体水平无关，说明该抗体保护作用有限；受感染的患者的淋巴细胞正常，但淋巴细胞释放出的巨噬细胞抑制因子和淋巴毒素不足。此外，在原发感染后，又可能有不同亚型及不同株病毒感染，即使有较高的抗体滴度，也可能再感染，也是感染易复发的原因。
单纯疱疹病毒与癌变的关系尚存在争议。有学者认为，病毒潜伏在宿主上皮细胞，其分裂繁殖后，子细胞可发生突变，因此，Ⅰ型单纯疱疹病毒可能与唇癌的发生有关，Ⅱ型单纯疱疹病毒可能与宫颈癌有关。
（二）临床表现
1．原发性疱疹性口炎 最常见的由Ⅰ型单纯疱疹病毒引起的口腔病损。以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多，因为多数婴儿出生后，即有对抗单纯疱疹病毒的抗体，这是一种来自母体的被动免疫，4～6个月时自行消失，2岁前不会出现明显的抗体效价。
1）前驱期：原发性单纯疱疹感染，发病前常有接触疱疹病损患者的历史。潜伏期为4～7天，以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈上淋巴结肿大，触痛。患儿流唾液，拒食、烦躁不安。经过1～2天后，口腔黏膜广泛充血水肿，附着龈和龈缘也常出现急性炎症。
2）水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生成簇小水疱，似针头大小，特别是邻近乳磨牙（成人是前磨牙）的上腭和龈缘处更明显。水疱疱壁薄、透明，不久溃破，形成浅表溃疡。
3）糜烂期：尽管水疱较小，但汇集成簇，溃破后可形成大面积糜烂，并能造成继发感染，上覆黄色假膜。除口腔内的损害外，唇和口周皮肤也有类似病损，疱破溃后形成痂壳。
4）愈合期：糜烂面逐渐缩小，愈合，整个病程约需7～10天。但未经适当治疗者，恢复较缓慢。患病期间，抗病毒抗体在血液中出现，发病的14～21天最高，以后，抗体下降到较低的水平，虽可保持终生，但不能防止复发。
少数情况，原发感染可能在体内广泛播散，在极少数病例，HSV可进入中枢神经系统，引起脑炎、脑膜炎。
2．复发性疱疹性口炎 原发性疱疹感染愈合以后，不管其病损的程度如何，有30%～50%的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处，故又称复发性唇疱疹。
复发的口唇损害有两个特征：①损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个的疱较少见；②损害复发时，总是在原先发作过的位置，或邻近原先发作过的位置。诱使复发的刺激因素较多，包括阳光、局部机械损伤，特别是轻度发热，如感冒等。在许多病例中情绪因素也能促使复发。
复发的前驱阶段，患者可感到轻微的疲乏与不适，病损区有刺激、灼痛、痒、张力增加等症状。大约在10小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续到24小时以内，随后破裂，接着是糜烂、结痂。从开始到愈合约10天，但继发感染常延缓愈合的过程，并使病损处出现小脓疱，愈合后不留瘢痕，但可有色素沉着。
