疤痕子宫再妊娠，孕妇分娩过程可能出现诸多无法预料的状况。
整理 | 医学界会议报道组 白勺菌
来源 | 医学界妇产科频道
随着二胎政策的开放，原先头胎剖宫产的女性打算孕育第二个孩子。这其实对于产科医生来说是一个挑战，为什么？因为疤痕子宫增多，分娩过程可能出现诸多无法预料的状况。
6月2日至6月4日，在上海国际会议中心召开的由复旦大学附属妇产科医院主办的“红房子论坛暨第四届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛”上，来自上海交通大学附属国际和平妇幼保健院的程蔚蔚教授为业内同行带来了《疤痕子宫妊娠期管理及分娩方式选择》的精彩演讲。
子宫因前次剖宫产、肌瘤剔除、子宫穿孔修补术等使子宫留下疤痕。疤痕子宫再妊娠会发生多重风险：子宫疤痕处妊娠、前置胎盘、植入性胎盘、产时产后宫缩乏力、子宫破裂、产后出血和盆腔粘连等。
一、什么原因导致疤痕子宫？
1、手术
剖宫产手术：最常见的原因。前次剖宫产术后切口愈合不良，再次妊娠风险更大；
子宫肌瘤手术：子宫肌瘤剔除术损伤子宫肌层愈合后形成疤痕；子宫肌瘤消融术后，肌瘤坏死吸收后所形成的疤痕；
子宫畸形矫正术：纵膈子宫、双角子宫等，行宫腔镜下电切矫正后形成疤痕；
人工流产：反复人工流产损伤子宫内膜，严重时会伤及子宫肌层。
2、损伤
子宫穿孔：子宫穿孔后形成疤痕；
宫角妊娠破裂：宫角妊娠破裂修补愈合后形成疤痕。
二、疤痕子宫再妊娠有哪些风险？
1、子宫破裂
（1）剖宫产疤痕子宫再妊娠子宫破裂风险
由于疤痕部位缺乏肌纤维和绒毛的侵蚀的作用，妊娠早期子宫就可能存在破裂的风险。在妊娠晚期或者分娩过程中，胎儿的快速增长，羊水/胎盘导致宫腔压力增加，疤痕受到机械性牵拉，使得疤痕子宫破裂风险增加。
既往有剖宫产史孕妇再次妊娠发生子宫破裂的风险是既往阴道分娩孕妇的37倍；1次、2次剖宫产后再次妊娠时子宫破裂发生率分别为0.5%、2%；
子宫切口选择不同，再次妊娠子宫破裂的发生率有差异，子宫体部纵切口、子宫下段纵切口、子宫下段横切口再次妊娠时子宫破裂的发生率分别为1.2%、1.1%、0.68%、
研究认为, 剖宫产术后2～3年子宫切口瘢痕肌肉化程度达到最佳状态，因此瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应在剖宫产术后2年。但子宫切口的愈合并非术后时间越长越好, 3年后子宫疤痕肌肉化的程度越来越差, 且逐渐退化, 组织失去弹性, 子宫破裂可能性相应增加。
（2）子宫肌瘤术后再妊娠风险
术式对子宫破裂发生率影响：经腹子宫肌瘤剔除术1.7%，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术0.49%。手术时肌瘤类型、数目、术后避孕时间等都会影响再次妊娠子宫破裂发生情况。
与剖宫产术后子宫切口的瘢痕修复相比，子宫肌瘤剔除术后的子宫处于静止状态，加上机体免疫力较产褥期强，不易感染，子宫创面愈合较好，愈合所需时间相对较短。
子宫肌瘤剔除术若术中进腔者应避孕1.5-2年；浆膜下子宫肌瘤剔除术后应避孕至少半年。
2、前置胎盘和植入性胎盘
2000年国外学者将剖宫产疤痕妊娠分为两种：内生行和外生型。内生型是指向宫腔内生长，妊娠囊着床在瘢痕处，子宫下段变薄，程教授指出此时若盲目刮宫会引起大出血。中晚期妊娠会继发胎盘前置和植入型胎盘。外生型向膀胱方向生长，妊娠囊着床于子宫瘢痕的肌层，子宫前壁下段肌层变薄，甚至是缺失的，在妊娠早期引起子宫穿孔破裂，出血，在中晚期继发植入型胎盘，甚至穿透到膀胱和临近器官，这就增加了产科危重症的抢救和子宫切除的风险。
前置胎盘形成原因：
子宫内膜受损形成瘢痕，胚胎血供不足，扩大胎盘面积获取营养；
子宫内膜瘢痕处蜕膜分化不良，孕囊种植位置偏低；
子宫瘢痕部位伸展性差，着床在瘢痕上的中孕期“前置状态”的胎盘不易向上迁移。
研究发现瘢痕子宫妊娠前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，其中38. 2%并发胎盘植入，2次或以上剖宫产后发生的比例更高达59. 2%，产后出血率达90%，子宫切除率高达66%
植入胎盘形成的原因：
子宫内膜基底层受损，胎盘绒毛植入过深；
胚胎种植在瘢痕部位，并且向瘢痕深处生长。目前尚无准确预测前置胎盘和胎盘植入的方法，多采用影像学的方法来辅助诊断；
子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘的胎盘植入发生率高，易出现严重产后出血、休克、弥散性血管内凝血，DIC 。
有个别研究报道，前置胎盘和植入型胎盘风险因素随着剖宫产次数增加而增加。1次剖宫产后再次妊娠，前置胎盘发生率是1%；3次剖宫产后再次妊娠，前置胎盘发生率是2.8%，5次剖宫产后再次妊娠前置胎盘发生率为3.7%。但目前这个结论仍然缺乏大量的数据支持。
三、疤痕子宫再次妊娠如何做好孕期管理？
1、妊娠前
瘢痕子宫妇女计划再次妊娠前必须进行孕前检查。医生需要了解此妇女有无不良孕产史，如宫角妊娠行宫角楔形切除手术、子宫破裂修补手术等，还应了解子宫瘢痕连续性，是否有局部缺损(子宫憩室)。如有缺损，需描述缺损的大小，缺损处残余肌层的厚度，缺损处子宫浆膜层是否平整连续等。
2、妊娠早期
医生需了解孕妇疤痕子宫原因，有无剖宫产切口缺陷以及确定胚胎孕囊的位置。其中，影像学技术诊断对于诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）至关重要。
超声诊断CSP的标准为：
宫腔、宫颈管内无妊娠组织；
妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处；
子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织；
妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄；
后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别。
MRI诊断CSP的标准为：
MRI可清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系。
子宫肌层不连续；
妊娠囊几乎位于宫腔外；
宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织；
子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失；
3、妊娠中晚期
瘢痕子宫再次妊娠应进行严格的孕期检查。孕中晚期可能出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式，中央性前置胎盘常常产前出血早、出血量多，中央性前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入。如有巨大儿、羊水过多、双胎妊娠、前置胎盘等应高度重视，相应增加产检次数。孕晚期产检要注意子宫下段有无压痛，定期超声监测子宫下段厚度。
四、疤痕子宫再次妊娠如何选择分娩方式？
疤痕子宫再次妊娠分娩方式可以选择再次剖宫产或者阴道分娩。如果选择阴道分娩，需注意以下注意事项：
1、适应证
孕妇无阴道分娩禁忌证；
前次剖宫产非古典式或T形切口，B超子宫下段切口延续性好，无缺损；
仅有一次子宫下段横切口剖宫产史；
前次剖宫产距此次分娩间隔2年以上，前次剖宫产指征在此次妊娠中已不存在；
无子宫破裂史；
孕妇年龄＜35岁，胎儿体质量估计＜3500g；
有较好医疗监护设备、随时手术、输血及抢救条件；
孕妇充分了解VBAC的优点及风险，同意并要求试产。
2、禁忌症
曾行常规或Ｔ形切口或广泛经子宫底手术；
曾有子宫破裂史；
妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；
由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；
已有２次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。
剖宫产术后阴道分娩各产程如何处理？
要与患者充分沟通相关风险，签署知情同意书。
选择剖宫产术后阴道分娩试产（TOLAC），在产程中应严密监测母儿状况，警惕子宫破裂的征象。
可选择硬膜外麻醉镇痛分娩，并不掩盖子宫破裂的症状，也不增加剖宫产术后阴道分娩失败的风险。
阴道分娩后不必常规检查子宫下段。
产后需严密监测产妇生命体征、血常规以此来判断有无活动性出血。
疤痕子宫何时选择终止妊娠？
瘢痕子宫再次妊娠终止妊娠时机应综合考虑孕妇及胎儿两方面因素。
前次为古典式剖宫产，此次妊娠建议36～37周终止；
前次为子宫下段横切口剖宫产或肌瘤剔除术，则建议38周后计划分娩；
穿透性胎盘植入浸润膀胱，应在34～35周剖宫产；
凶险性前置胎盘妊娠36周后计划分娩；
瘢痕子宫再次妊娠合并无症状的完全性前置胎盘，妊娠37周需考虑终止；
如果出现大出血或胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。
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