对于常年工作在一线的临床大夫来说，值夜班早已成了家常便饭，如果病人病情平稳，大可相安无事地度过一个夜班儿；碰上突发情况，总免不了要忙前忙后地熬上一宿。日子长了难免各种身体状况频繁报警，就连个人魅力也会大打折扣。
本期借着最近发表在BMJ上的《Optimising sleep for night shifts》这篇文章，和各位小伙伴们一块儿聊聊夜班工作的你，该怎么避免睡眠亮红灯！
轮班工作 vs. 健康
想必大家还记得2017年诺贝尔生理学或医学奖颁给了在昼夜节律的分子机制上做出杰出贡献的3位美国遗传学家。
所谓的昼夜节律说的直白点儿就是“日出而作，日落而息”。然而，现在社会工作方式的转变，让越来越多人短时间内，甚至是长期处于完全相反的作息——值夜班。正是“身心俱疲”的时刻，却仍要强打起精神来工作，显然是“不人道”，各种身体状况自然是报警不断。
来自最近的一项系统综述表明，轮班工作（Shift work）会增加包括慢性睡眠障碍、职业事故、肥胖/体重增加、2型糖尿病，冠心病，以及乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌等疾病的发生风险（图1）。
图1. 轮班工作的危害（BMJ 2016;355:i5210）
2017年一项针对2231名英国实习麻醉医生的调查中发现，超过70%的受访者声明夜班工作的疲劳直接影响到他们的幸福感，另有57%声明在夜班结束后的回家途中曾经发生或者险些造成事故。与此同时，夜班工作能力也会随着年龄增加而开始降低，相应的恢复时间也会延长。如何在无法改变工作性质的前提下，提高轮班工作者的睡眠质量成为了很多人关注的焦点。
轮班工作者咋睡才科学？
令人遗憾地是，目前并没有太多足够可靠的证据来告诉大家如何才能“睡得好”！两项最近的Cochrane综述发现，尽管在这一方面开展了一些设计良好的随机对照试验，但是得到的证据却并不那么靠谱。想要在“实验”条件下，像做动物实验一样准确控制和测量，难度颇大，更不用说找到一种“灵丹妙药”一次性“药到病除”，就只能是异想天开了。
考虑到这些局限性和复杂性，战胜轮班工作所带来的危害最有效的方法将可能是个性化、多种方式的——每个人应该尝试建立起自己的睡眠习惯，并通过采取一些已经被科学证明确实有效的干预措施，最终有效改善睡眠不佳的问题。 以下的干预措施均整理自临床研究和业内专家观点（图2）。
图 2. 相关研究证据(点击图片可查看大图)
1. 轮班前尽可能减少“睡眠负债”
不知道你会不会陷入这样一种纠结状态：一方面，工作所限，得强打起十二分精神跟自己反复念叨“不能睡，不能睡”；另一方面，身体却很诚实，“天黑请闭眼”——昼夜节律驱动下的困意，如滔滔江水，是一波接着一波。睡眠负债（Sleep debt，指由于主动限制睡眠时间而造成的睡眠不足）就此也就欠下了。
实际上，对于不同人而言，其睡眠时长，入睡时间以及整个睡眠结构往往是差别很大的。一项调查了超过100万名30-102岁人群的回顾性研究，提出了我们比较熟知的“8小时睡眠”，但事实上，这其中52%的受访者睡眠时长少于7.5小时，另有4%少于6.5小时。另外，个体对睡眠不足（Sleep deprivation）的耐受性也是不一样的。当一个人比平常少睡了两个小时，整个状态立刻就不好了（图3），而这种情况会随着睡眠负债的不断累积而愈加恶化。
图3.BMJ 2010; 341: c6614
因此，努力减少轮班开始前的睡眠负债将会是合理优化睡眠的第一步。具体怎么操作呢？也很简单：①轮班到来前的那天早晨，来一次睡到自然醒的极致体验（记得关掉闹钟哦）；②中午打个盹儿，继续补充睡眠时间。
这么做靠谱吗？证据说话：一项纳入53名轮班工作者的随机对照试验中，与对照组相比，轮班前的午间打盹能够有效地提高受试者的睡眠状况。一项临床研究发现小睡60-90min即能够完成一个睡眠周期，并且与试验设定的认知获益有关。
2. 如何提高轮班工作状态
一个纳入了13项小型临床试验的系统综述表明，在轮班过程中适当地打盹儿可以提高受试者的警觉性和行动力。推荐在轮班过程中应该小睡至少30min，来避免从非快速眼动睡眠期（NREM）中觉醒后出现的不适感，也就是所谓的“睡眠惯性”（Sleep inertia）。
加班或者夜班时，有的人会选择咖啡，浓茶等带有提高兴奋性的饮料，来帮助自己熬过一个晚上。一项纳入12项RCT的系统综述发现，咖啡因确实可提高认知表现，例如方向感、注意力、以及推理能力，轮班或者时差反应。基于咖啡因的药物动力学（饮用20-45min后出现峰值并持续3-5小时），通常建议入睡前3小时内避免饮用咖啡因；而入睡前8小时饮用剂量为4mg/kg的咖啡因并不会影响到后续的睡眠。
3项共纳入755名轮班工作者的RCT研究发现，与安慰剂组相比，诸如阿莫达非尼和莫达非尼等兴奋剂类药物可以减少夜间轮班时的睡眠。然而，这些药物也与严重的皮肤反应相关，它们长期的效果目前并没有形成共识。因此，慎用兴奋类药物。
理论上，轮班过程中暴露在亮光下，会抑制促进睡眠的褪黑素分泌，进而可能会减少睡眠，但这一做法的弊端也是显而易见——减少夜间褪黑素（经常发挥抗氧化剂的作用）分泌水平，被认为是轮班工作者中癌症高发的原因之一。
3. 轮班什么时候吃东西
人的整个消化系统也遵循着昼夜节律性：胃肠活动、肝胰功能以及血糖耐受情况都将在夜间减弱。然而，这种节律性同样让轮班工作者的夜间用餐变得异常纠结：不吃吧，还有一宿的活儿要干，得补充能量；吃吧，身体已经“罢工”，根本消化不了。
两项纳入大约10名受试者的随机对照试验中，那些被随机分配到夜间不吃东西组的受试者在模拟的夜间轮班过程中，似乎工作状态更好一点儿。然而，不吃东西也与饥饿、胃肠功能紊乱高发有关。基于此，建议在夜间轮班前尽快吃完主餐，然后在轮班期间少量加餐即可。
4. 轮班间期怎么调整休息？
辛辛苦苦地熬了一宿，终于可以结束回家，满心欢喜地想着能回去补个好觉，但是令人抓狂的昼夜节律性继续发挥着它强大的影响力——躺在床上居然睡不着了，你的意识和身体奋力地抗争着：意识，熬了一晚上我要睡觉；身体：天已经亮了，要起床干活。
另外，与正常作息相差超过5小时也会导致机体不同器官的昼夜节律之间的不同步，因为它们对于轮班的适应程度并不一致，带来的结果是，昼夜节律的适应不可能在轮转间期于较短的时间内实现。因此，重点是在轮转的白天间歇中尽可能优化睡眠，来抵消不可避免的睡眠负债的累积。
尽管目前越来越多的专家学者倡导“睡眠卫生”（Sleep hygiene）——提高睡眠质量并优化持续时间，但是考虑到不同个体之间的差异以及RCT证据的缺乏，目前并没有公认的睡眠管理策略予以推行。
多数策略是基于移除那些可能影响睡眠的因素，包括轮班结束后回家途中应避免接触亮光（带上太阳镜）以及电脑和手机的蓝光；创造黑暗、安静的环境来睡觉，比如使用不透光的窗帘、眼罩、耳塞、或者白噪声发生器（用来掩盖令人心烦的杂音）。
此外，睡前常规的活动也有助于入睡，例如洗澡、阅读或者适度地拉伸；避免使用咖啡因、尼古丁等。值得注意的是，目前并没有证据支持吡嗪哌酯类安眠药和苯二氮类镇静药物可以带来长期的睡眠获益，并且它们还会造成严重的药物依赖。内源性褪黑素尽管可以调节不同组织产生的昼夜节律，但目前仍缺乏足够的证据支持长期使用。
5. 回归正常睡眠节律
多数人熬了一晚上夜班后，会选择肆无忌惮地“睡觉”，来弥补对身体的歉意。但是一个重要的问题是，这种做法会让你的作息永远回不到正轨上，即便某一天彻底从轮班工作中脱离出来。这也警示，睡眠负债的偿还需要与正常的昼夜节律之间达到一种平衡。也就是说，你不能以夜班为名，强迫身体在白天充当晚上的角色。
一个值得推荐的科学方法来偿还睡眠负债是小睡90min或180min（1个或2个完整的睡眠周期），然后重新调整到白天作息的节奏中，通过去接触外面明亮的光线，和家人朋友聊聊天，尽可能在正常入睡时间上床睡觉。此外，一项纳入66项研究的meta分析发现，规律地锻炼能够提高睡眠的时长和质量，但是到底什么是最适宜的运动时间、时长以及运动类型对于睡眠的促进仍然不得而知。
（点击图片查看大图）
迫不得已的轮班工作自然会对身体造成一定的伤害，希望能通过本文的梳理，帮助各位奋战在一线的医务工作者们优化睡眠，保持健康状态。
参考文献：BMJ 2018;360:j5637
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本期编辑：北京协和医院老年科 姜珊
