《伤寒杂病论》中的中药世界（74）
特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。
对石膏的恐惧感
很多人对石膏，知母这些药物很恐惧，这种恐惧和对附子的恐惧是一样的，其实是因为对药物的药证不熟悉，又被一些既往的理论框架囿住了。
不用太紧张，石膏在中国南方，就是南方豆腐的成型剂。
中医的一些理论，其实只是前人对经验的总结，是不同的人对同一个“象”的摹写，但是请注意，摹写出的“绘本”并“象”的本身。
对石膏恐惧，应该源于《温病条辨》的四禁：若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者不可与也；汗不出者，不可与也。
也源于《伤寒论》第170条：
伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。
所以，石膏证往往会被局限于用于阳明经证，用于朗朗之明日高悬于空，患者汗流浃背，口渴欲饮之时。很多医家认为表证不可用，无汗不可用，阴虚不可用。
但是使用中药，不谈具体的剂量和配伍，空洞地谈禁忌，都是耍流氓。
表证亦可用石膏
其实表证，我用到石膏的机会蛮多的，特别是患者外感风寒，迟迟不愈，开始郁而化热，此时用石膏再合适不过了。
这就是桂枝二越婢一汤方证。
这个方证的病机和桂枝麻黄各半汤相近，乃是太阳表证，得了八九天，依然在发热恶寒，但热多寒少，病邪交争于表，无呕，大便也如常，也就是说，没有胸胁苦满，心烦喜呕这样的柴胡证，大便也正常，没有阳明腑实证。
于是依然要经常坚持补益肌表，发汗解表，使邪随汗去的原则，一方面由于患者热多寒少，出现了口干舌燥，口渴，乃至烦躁，观其舌证，可能会有舌苔薄黄或舌面干燥等情况。汤本求真先生认为还应该看看尿，尿多见赤浊。
脉或洪大，浮大或脉微弱，脉象，舌象这些都是表象，烦躁，渴而欲饮，所提示的无形气热之存在才是根本。
此时可用石膏：
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方：
桂枝（去皮）芍药甘草各十八铢生姜一两二铢（切）
大枣四枚（劈）麻黄十八铢（去节）石膏二十四铢（碎，绵裹）
上七味药，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
——《伤寒论》第二十七条
在这儿，依然用了桂枝，麻黄，所以这儿所谓的不可发汗，应该是指“不可大发汗”的意思。石膏用量不大，按一两为15.625克，而一两为二十四铢，石膏也就用了15.625克。
石膏在这儿的作用使清除肌腠之间的郁热。
麻黄，石膏，杏仁，白术这些药物若配伍在一起，在汗解之外，可开辟另外一条祛除热邪，湿邪的出路：内泄，尿解。这是石膏更大的奥秘所在，我觉得值得反复揣摩。
其实在小青龙加石膏汤中，使用石膏，取的也是上述的思路。
肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
——金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病证治第七
只是，在桂枝二越婢一方证中，无形气热位于肌腠之间，外象即为热多寒少；而在小青龙加石膏方证中，无形气热乃郁于肺，外象则为烦躁而喘。
所以说，即使是表证，一旦窥见无形气热，虽仍发热恶寒不解，可外象已呈现出或渴而欲饮，或烦躁而喘，或尿见赤浊，即可用石膏。
当然此时，石膏的量不宜过大，最好控制在十几克左右，还需配伍甘草，大枣之类守胃的药物，以防止其耗伤胃气，肾气。
无汗亦可用石膏
一般来说，太阳表证，发热，无汗，其表不解之时，的确不该单用石膏，或者用白虎汤。
这得从麻黄汤证为什么会出现发热、无汗说起。
麻黄汤证，之所以出现高热，身疼，腰痛，骨节疼痛，是因为寒邪外束肌腠，正气被鼓舞，正邪交争于皮下，于是郁热内生，出现高热。
这个郁热是正气源源不断集合于皮下，气过剩导致的，这时你发汗解表，正气外出把邪气一驱散，病就好了。
此时，若你投以石膏，或者白虎汤，或者其他的清热药物，正气也被清除了，正气一虚，邪气就可肆无忌惮地入侵。
所以，在无汗时用石膏，是非常有讲究的。
以大青龙汤为例：
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
你看，这个大青龙汤证，它也是发热恶寒，不汗出，身疼痛，和麻黄汤证相似，但，其肌肤之间的郁热比麻黄汤证更甚，到了什么程度呢，到了烦躁的程度。
这个时候，一方面依然重用麻黄，桂枝这些发汗解表药；一方面坚持守护胃气，用生姜，甘草，大枣；另一方面需要开辟另外一条通路，用杏仁，石膏组合在一起，也就是我上面说的内泄，尿解，这样的特别通道来泄热。因为单靠发汗来除热，力量显然不够了，而且汗多亡阳：
麻黄六两 （去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮尖）
生姜三两（切）大枣十二枚（掰）石膏如鸡子大（碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。
这个温粉是什么啊？就是炒热的米粉。就是白虎汤中的粳米，这个梗米有守护胃气，生胃津的作用。所以也一再提醒我们，无论是汗法，还是清法，都必须时刻铭记守护胃气。
石膏在这儿用得比桂枝二越婢一汤多一些，用了多少克呢？如鸡子大，实测下来是50～60克左右。
阴虚亦可用石膏
一些医家认为阴虚发热不可用石膏，实际上阴虚发热而渴且欲饮水，亦可用石膏。
当然这个阴虚，我们要搞懂《伤寒论》中阴虚的原意，在伤寒杂病论中，“阴虚”这个词只出现了一次，在伤寒论第111条：
阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。
这儿的阴虚，就是津液虚竭的意思，和后世所言的肾阴虚还是有所不同，肾阴虚会出现烦热，但很少出现渴而欲饮，若有，那就证明合并有无形气热，依然可用石膏。
著名的治疗余热未尽，津液枯燥的方剂就是竹叶石膏汤。方中在用竹叶，石膏清解余热，麦冬滋阴润燥，人参益气、生津的同时。用了大量的甘草，梗米来守护胃气，再次提醒我们使用石膏时，守护胃气的必要性！
总之我们看伤寒杂病论症中用药，是非常活泼的，表证可用石膏，无汗可用石膏，阴虚可用石膏，抵达了从心所欲不逾矩的境界，特别需要说明的是，这个“矩”是指大自然的客观规律，并非是指后世编出来的各种条条框框，理论定式。
要用好石膏，关键是要洞悉石膏证之无形气热存在的病机，观察到口渴欲饮，烦躁而喘，尿见赤浊等外象，注意把握好配伍和剂量，做到趋利避害。
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