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《读心有术》心电图判读
198期
题干
65岁男性，已知有冠心病，临床表现为轻度头晕、心悸。心电图为ECG54A，基线心电图为ECG54B。
问题：心律有何异常？心律失常的病因是什么？心电图的什么特征可支持诊断？心电图的什么特征可确定诊断？
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答案
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诊断：
A 持续性单形性室速。
B 正常窦性心律 一度房室传导阻滞 室内传导延迟 左房肥大（或异常） 非特异性ST-T改变。
解析：
ECG54A：心电图示节律规整，频率130次/分。QRS波增宽，0.20s，QRS波形态异常，但不是典型的右束支或左束支传导阻滞图形。QRS波前方未见明显的P波，但在长V1导联可见到心房电活动（+），例如，第2、7、12、17个QRS波之前，和第3、8、13、18个QRS波之后（在T波的终末部分可见向上的波形，其他QRS波前后未见）。在V1、V2导联QRS波后方的直立的波形不是P波，而是QRS波的一部分。这可以通过测量QRS波最大宽度（V3导联）与V1、V2导联的QRS波宽度进行比较来证实。
P波与QRS波无相关性（PR间期不固定，没有规律），因此这是房室分离。P波规律出现不是诊断房室分离的必要条件，这些P波和部分QRS波相关而不是全部才是诊断的要点。测量每2个连续可见的P波，心房频率均为72次/min。宽QRS波心动过速伴房室分离并且心房率＜心室率，是持续性室速的特点。由于所有的QRS波形态相似，因此这是单形性室速。房室分离的发生是因为心室激动逆传到房室结，但是不能通过房室结激动心房。房室结被完全除极，引起不应，窦性冲动不能前向传导。由于室性冲动不能抵达心房肌，窦房结并没有被超速抑制。
超过80%的宽QRS波心动过速为室性起源，结构性心脏病的患者比例更高（＞90%），例如陈旧心肌梗死者。一般急性缺血期不易发生持续性单形性室速，但是可发生于缺血性心脏病伴有陈旧心肌损伤或瘢痕的患者。其机制主要是折返，是在心肌瘢痕与正常组织之间的折返（瘢痕依赖性）。因此折返环路包括瘢痕组织内尚存活的浦肯野纤维（或传导通路），以及存活心肌组织内的浦肯野纤维（或传导通路）。浦肯野纤维有不同的传导特性和不应期，它们在心室肌相连接构成了折返环路。
室性心动过速与室上性心动过速伴差传较难鉴别。室上性心动过速起源于窦房结、心房、房室结或交界区，宽QRS波可以是频率相关性的束支阻滞、或是功能性束支阻滞，即存在传导系统病变，在窦性心律时就有束支传导阻滞。其他原因包括起搏器相关（起搏器跟踪房性心律失常，或起搏器介导的心动过速），窦性或房性心律失常合并预激综合征，由预激综合征引起的逆向型房室折返性心动过速。
对宽QRS波心动过速患者，应首先评估生命体征、意识水平。无论什么病因，宽QRS波心动过速伴血流动力学不稳定者应立即电复律，接下来的治疗为高级心血管生命支持。血流动力学稳定与哪种宽QRS心动过速无关，而是与心动过速的频率、以及基础心脏病的性质和程度相关。
有以下几点可以鉴别室性心动过速或室上性心动过速伴差传：
1、AV分离（PR间期不固定，P波与QRS波无关），室性心动过速的最重要特点是心室率快于心房率。室上性心动过速很少出现房室分离。房室分离时可见到室性融合波和心房夺获（称为Dressler 波）。融合和夺获波形是冲动通过房室结前传，与心室冲动融合，形成融合波，或完全夺获心室。这种情况常发生于心室率较慢时，较少的心室冲动逆传至房室结，允许窦性冲动可通过房室结前传。
2、室上性心动过速，不论何种病因（窦房结，房性或房室结性），激动心室都是通过相同的传导通路，即正常的房室结-希浦系统或者是旁路。因为激动顺序总是相同的，所有的QRS波形都一致，所有的ST-T波形也是一致的。相反，室性心动过速是由心室折返环所致，心室激动不经过正常希浦系统。心室激动的顺序和方向发生改变，QRS波的形态或ST-T波就会有轻微的变化。另外ST-T波形态不同也可能是AV分离时P波埋藏其中。
3、不确定电轴（I、AVF导联QRS波倒置），只发生于心室直接激动时，不经过正常的希浦系统下传激动。而室上性心动过速伴差传都是通过希-浦系统传导，不会产生不确定电轴。因此这只见于室性心律、心室起搏（特别是双心室起搏）或心室预激（预激综合征）。
4、胸前导联QRS波一致向上(V1-V6导联大R波)，只发生于心室直接激动时，(即室性心律、起搏心律或心室预激)，不经过正常希浦系统下传激动。而室上性心动过速伴差传不会出现胸导联一致向上。相反，胸导联QRS波一致向下 (V1-V6导联QS形)可能是典型的左束支阻滞。因此胸导联一致向下无助于诊断。
5、QRS波超过160ms，一般不见于束支传导阻滞，通常是心室波。除非患者患有扩张性心肌病（心肌广泛纤维化伴室内传导延迟）、或高血钾时出现室上性的宽QRS波（传导速度明显减慢）。大于240ms的宽QRS波主要是由于高血钾症。
6、明显的QRS波的电轴改变，特别是左偏，提示室速，但不能确诊。电轴右偏或正常时对判断QRS波的起源并无帮助。
7、通常来说，差传是由于心室激动的终末部分延迟造成的（如右/左束支传导阻滞而导致该束支支配的心室肌激动延迟）。由于心室的初始激动仍然经过束支和浦肯野纤维，因此QRS波起始部分的形态和宽度依然是正常的。相比之下，室速时激动并不经过正常浦肯野纤维系统，而是直接激动心室。心室直接激动较慢，所以整个QRS波，包括起始部分，都是宽大畸形的，体现了冲动传导均较慢。所以，任何一个有RS形的胸导联R/S宽度小于1（QRS波终末部增宽），或R波的宽度小于100ms，即认为心室激动的起始部分激动时间正常，高度提示差传。相反的，如果R/S宽度大于1，或R波宽度大于100ms，此时心激动的起始部分异常，提示宽QRS波是室性的。这一标准不适于严重的扩张性心肌病患者，因为这些患者由于存在广泛的纤维化，整个心室的电活动减慢；同样也不适于预激综合征患者，其初始即通过旁路直接激动心室。
8、V1-V6导联特定的QRS波形态对于鉴别QRS波来源没有确诊价值，尽管有可能会反映某些特定的病因。这种关系是基于统计学相关性，因此有大量的重叠。窦性心律伴明显心室内传导延迟（IVCD）时，用QRS波群的形态学标准判断易将之与室性心律混淆，限制了它的应用。更重要的是，这些形态特点不能有效区分心室或预激波形。
形态学标准如下：
V1导联QRS波呈单相R形或双向的qR形，无RSR’形态，提示室性心动过速。
V1导联QRS波形呈三相的RSR’形（通常所说的“兔耳”征）提示室上性心动过速。但如果R波高于R’波，此时倾向于是室性心动过速。
V6导联呈rS型（R波低于S波）提示室性心动过速，相反的，V6导联呈Rs形（R波高于S波）提示室上性心动过速。
V1或V2导联R波起始部分增宽，超过40ms提示室性心动过速。相反的V1或V2导联无起始R波或起始R波<40ms提示室上性心动过速。
V1或V2导联S波下行部分存在挫折或顿挫，且QRS波的起点到QS波或S波谷的间期≥60ms提示室性心动过速。相反的，S波下行部分光滑，间期小于60ms提示室上性心动过速。
V6导联出现明显Q波或QS波形提示室性心动过速，相反的，V6导联没有Q波提示室上性心动过速。
在心电图54A中，由于存在房室分离，ST-T段形态不固定，所以诊断室性心动过速。同时还存在其他室速的特点，包括QRS波宽度超过160ms，电轴左偏（Ⅰ导联QRS波正向，Ⅱ导和aVF导联QRS波负向）,V1导联R波起始部分增宽(＞40ms)，呈单相R波形V2-V3导联R波宽度大于100ms并且R/S小于1。
ECG54B心电图示节律规整，频率62次/分，QSR波前方可见P波，PR间期固定（0.22s）。P波在I、II、AVF、V4-V6导联直立，诊断为窦性心律，一度房室传导阻滞。P波增宽（0.18s），提示左房肥大或左房传导异常。QRS时限增宽（0.14s），但不是典型的右束支或左束支传导阻滞图形。因此为室内传导延迟（IVCD）。QT/QTC间期正常（420/430ms，校正增宽的QRS波后为360/370ms）。存在广泛的非特异性ST段异常（例如T波低平）。V1-V4导联U波为正常变异。对比窦性心律下的QRS波与室速下的QRS波，QRS波形态差异、AV分离、ST-T波改变是非常明显的。（潞河医院 何树楠译）
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